全程導醫網 徐州醫保信息：近日，徐州市醫保局曝光2021年第五期典型案例。
案例一、徐州市御醫堂藥店有限公司串換醫療器械違規使用醫保基金案
2021年4月，經徐州市醫療保障基金監督檢查所調查,發現徐州市御醫堂藥店有限公司在2021年1—2月期間，留置參保人員社保卡用于串換藥品、醫療器械4例次，涉及金額3417.8元。
徐州市醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的相關規定，對該定點藥店處理如下：
1、追回該定點藥店違規使用的醫保基金3417.80元;
2、扣除違約金30000元;
3、扣除2021年年度考核分3分;
4、降為C級定點零售藥店并公示。
案例二、徐州林成醫藥連鎖有限公司沛縣龍固店串換藥品違規使用醫保基金案
2021年5月份，沛縣醫保部門根據智能監控發現的疑似違規問題進行調查，發現徐州林成醫藥連鎖有限公司沛縣龍固店存在故意遮擋刷卡、串換藥品等違約行為。2021年3月份，沛縣醫保部門已對該藥店發生的同樣問題進行協議處理。
沛縣醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的相關規定，再次對該定點藥店進行協議處理，處理如下：
1、追回該定點藥店違規使用的醫保基金11084.00元;
2、扣除違約金20000.00元;
3、扣除2021年度考核分2分;
4、暫停醫保協議3個月并公示;
5、降為C級定點零售藥店并公示。
案例三、睢寧縣沙集鎮中心衛生院違反按病種收付費政策、串換診療項目等違規使用醫保基金案
2021年3月，經睢寧縣醫保部門調查，發現睢寧縣沙集鎮中心衛生院存在違反按病種收付費政策、串換診療項目收費、放射科及彩超室人員無資質出具報告、麻醉科無醫師資格證開展麻醉工作、超執業范圍開展診療等違約行為。
睢寧縣醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的相關規定，對該定點醫療機構處理如下：
1、追回該定點醫療機構違規使用的醫保基金860567元;
2、扣除違約金40000元;
3、扣除2021年年度考核分5分;
4、暫停該院中醫科醫保結算3個月并公示;
5、將該案移交睢寧縣紀委監委;
6、將該醫療機構違反其他行政部門政策、規定的行為移交相關主管部門處理。
案例四、徐州康壽中醫醫院留置參保人員社會保障卡案
2021年7月，經銅山區醫保部門調查，發現徐州康壽中醫醫院存在留置參保人員社會保障卡的違約行為。
銅山區醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的相關規定，對該定點醫療機構處理如下：
1、扣除違約金10000元;
2、扣除2021年年度考核分1分;
3、限期整改。
案例五、新沂市邵店鎮衛生院違反醫保三個目錄收費標準違規使用醫保基金案
2021年3月，經新沂市醫保部門調查，發現新沂市邵店鎮衛生院存在違反醫保三個目錄收費標準的違約行為。
新沂市醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的相關規定，對該定點醫療機構處理如下：
1、追回該定點醫療機構違規使用的醫保基金18173.58元;
2、扣除違約金90867.90元;
3、扣除2021年度考核分1分;
案例六、豐縣趙莊鎮中心衛生院超執業范圍等違規獲取醫保基金案
2021年5月，經豐縣醫保部門調查，發現豐縣趙莊鎮中心衛生院存在將患者出院后的治療項目費用計入住院費用及超執業范圍等違約行為。
豐縣醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的相關規定，對該定點醫療機構處理如下：
1、追回該定點醫療機構違規使用的醫保基金47649.40元;
2、扣除違約金229066元;
3、扣除2021年年度考核分6分;
4、將該醫療機構違反其他行政部門政策、規定的行為移交相關主管部門處理。
案例七、參保人賈某隱瞞勞務用工致傷事實騙取醫保基金案
經邳州市醫保部門調查，發現參保人賈某于2018年4月28日在工地干活時從二樓跌落致傷后，以自己從建筑物上意外跌落為由入院，并使用醫保基金支付醫療費用，騙取醫保基金共計21118.23元。
邳州市醫保部門根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》等相關規定，已依法將該案移交公安機關進一步查處。邳州市醫療保障局追繳其騙取的醫保基金。
案例八、徐州市小康人家社區衛生服務站違反醫保基金限定支付范圍違規使用醫保基金案
2021年2月，經徐州市醫療保障基金監督檢查所調查，發現小康人家社區衛生服務站存在銷售中藥飲片違反醫保基金限定支付范圍的行為，將應由現金或個人賬戶支付的中藥飲片按照乙類項目刷卡結付，共涉及醫保基金1284元。
徐州市醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的相關規定，對該定點醫療機構處理如下：
1、追回該定點醫療機構違規使用的醫保基金1284元;
2、扣除違約金6420元;
3、扣除2021年年度考核分1分。
案例九、沛縣鹿樓鎮中心衛生院重復收費、分解收費等違規使用醫保基金案
2021年5月，經沛縣醫保部門調查，發現沛縣鹿樓鎮中心衛生院存在重復收費、分解收費等違約行為。
沛縣醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的相關規定，對該定點醫療機構處理如下：
1、追回該定點醫療機構違規使用的醫保基金284498.30元;
2、扣除違約金103500.00元;
3、扣除2021年年度考核分1分。
案例十、徐州市賈汪區賈汪鎮衛生院違反醫保三個目錄收費標準等違規使用醫保基金案
2021年7月，賈汪區醫保部門根據智能監控系統發現的疑似違規問題進行調查，查實該院存在對部分患者收取的護理費用超過住院天數、違反醫保三個目錄收費標準等違約行為。
賈汪區醫保部門依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的相關規定，對該定點醫療機構處理如下：
1、追回該定點醫療機構違規使用的醫保基金5670.6元;
2、責令限期整改。
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