全程導醫網 徐州醫保信息：民工殷某在建房施工中受傷，卻假稱是裝修自家房屋摔傷，并使用醫保基金支付醫療費用，騙取醫保基金共計24492.74元。根據相關法律規定，銅山區醫保部門于今年4月19日依法將這起隱瞞外傷原因欺詐騙保案移交公安機關，目前該案已由公安機關立案偵查。

　　上半年查實違規費用4042.58萬元

　　醫保基金是人民群眾的“保命錢”“救命錢”，在打擊詐保騙保違法行為上，徐州市醫保局一直竭盡全力，絕不姑息。

　　今年，我市醫保部門持續保持基金監管高壓態勢,充分發揮跨區域、跨部門協同機制和行刑銜接機制，開展打擊欺詐騙保集中專項整治、醫保基金監管存量問題“清零行動”等執法行動。上半年，全市共檢查醫藥機構1409家、暫停醫保服務協議3家、解除醫保服務協議10家、移交司法部門2家、移交紀檢部門93家;處理違規參保人員26人、約談7人、行政處罰1人、移交司法部門20人、移交紀檢部門1人。查實違規費用4042.58萬元、違約金1519.65萬元、行政罰款0.2萬元，共計5562.43萬元。

　　醫保多項舉措惠及徐州百姓

　　守住老百姓“救命錢”的同時，市醫保局今年進一步突出民生導向，積極探索醫保惠民舉措。

　　國家談判藥品落地實效惠民。市醫保局將56種藥品納入我市抗腫瘤專項用藥保障機制范圍。對43種適于門診治療、使用周期較長、年度(療程)費用較高的藥品實行門診按病種付費。新增入組人次數6622人次，發生藥品費用1.83億元，其中醫保基金支付1.19億元。

　　協同推進醫藥服務供給側改革。強力推進國家藥品集采結果落地和省藥品耗材聯盟帶量采購。上半年，我市已全面執行國家組織的四批和省組織的一批集中帶量采購成果，168種藥品被納入集中采購，已累計節約藥品采購資金4.62億元。積極組織醫療機構參加國家和省醫用耗材帶量采購，覆蓋10大類高值醫用耗材，已累計節約采購資金3.7億元。組織全市22家二級及以上公立醫療機構參加蘇、鹽、宿、徐、通、淮六市醫用耗材聯盟帶量采購，并于6月1日落地執行，預計節約資金1000萬元。

　　積極探索醫保支付方式改革。持續推動按病種付費，截至目前，按病種收付費病種已達787種、結算標準1942個、實施醫院達到403家。上半年按病種付費統籌基金結算金額占所有住院統籌基金結算金額的比例為42.46%。市區10家醫院DRG-PPS點數付費正式運行。

　　做好異地就醫服務管理工作。我市異地就醫被列入“四省八市”高頻政務服務“跨省通辦”事項清單(第一批)。截至目前，全市跨省聯網接入國家平臺的定點醫院總數168家，485家定點醫療機構接入跨省門診聯網平臺。全力保障異地就醫結算平臺接口規范3.0改造，確保聯網結算運行平穩。上半年全市異地就醫門診直接結算率為85.81%，其中省內直接結算率98.28%，跨省直接結算率63.79%。開通省內異地藥店聯網結算試點。目前，我市首批開放20家A級定點零售藥店，確保每個縣域至少2家，已實現與南京指定定點藥店聯網直接結算。

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