全程導醫網 徐州醫保：國家醫療保障局頒布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》自2020年9月1日起施行，違反相關條款，應受到懲罰。
案例一、違反基本醫療保險用藥管理規定等獲取醫保基金典型案例
經查，北京同仁堂徐州藥店有限責任公司存在以下行為：1.擺放、存放食品;2.藥師不足三名;3.藥品實際庫存大于進銷存管理系統庫存數據;4.未遵守《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》標準庫以及基本醫療保險用藥管理要求。
根據《徐州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》(A級)第三十九條第四項、第四十一條第六項、第四十四條第六項規定，經研究，決定對該藥店處理如下：
1.扣除2020年年度考核分4分;2.違約醫療總費用9420元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除;3.另扣除結算費用97100元。4.對于其無處方調劑權的人員進行處方藥調劑;處方項目不齊全;藥品實際庫存小于進銷存管理系統庫存數據等行為，責令限期整改。
案例二、未按規定核實持卡人信息致醫保卡被盜刷典型案例
接參保人舉報，其社會保障卡丟失后未及時掛失，導致被盜刷。經查，盜刷卡人為一中年男性，在泉山區海鄭社區衛生服務站和中健藥房解放路藥店分別刷取藥品752元和372元，兩家醫藥機構未按要求認真核對持卡人真實信息，導致舉報群眾社會保障卡被盜刷。
泉山區海鄭社區衛生服務站違反《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》(一級)第二十條規定，依據《徐州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》(一級)第六十五條第六款，對該醫療機構不予支付752元，另扣除結算費用3760元，扣除2020年度考核分1分。
中健藥房解放路藥店違反了《徐州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》(C級)第十七條規定，依據《徐州市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》(C級)第四十一條第二款，對該藥店不予支付372元，另扣除結算費用2000元，扣除2020年度考核分1分。
對于盜刷資金，因歸屬于個人賬戶，屬盜竊行為，已告知當事人通過公安機關予以追回。
案例三：違反醫保三個目錄使用標準獲取醫保基金典型案例
經查，2020年1月至2020年9月期間，徐州市賈汪區紫莊鎮徐臺診所在門診使用丹參注射液，存在違反醫保目錄相關標準違規使用醫保基金的行為。醫保部門依據《徐州市賈汪區城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議(未定級)》第五十六條第(二)項，對該診所處理如下：1、扣除違約費用800元;2、扣除2020年度考核分0.5分。
案例四：按病種收付費不符合臨床路徑違規獲取醫保基金典型案例
經查，豐縣王溝鎮衛生院部分住院病歷存在不符合住院按病種收付費臨床路徑的問題。
醫保部門根據《豐縣基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》(一級)(2020版)第六十二條第(三)項之規定，處理如下：
1、違規費用103520元不予支付,已支付的在下期支付款中扣除;
2、責令繳納違約金：220000元
3、扣除2020年度考核分22分;
4、暫停馬某秋醫師醫保處方權6個月。
案件五：苗某隱瞞外傷原因騙取醫保基金典型案例
經查，苗某于2017年1月31日在安徽省碭山縣玄廟鎮與其他車輛發生交通事故后，以騎電動車自己摔傷為由住院。2017年1月31日至2月15日期間，醫療總費用為44958.88元,其中：醫保統籌支付18492.27元,醫療救助支付11903.00元，騙取基金報銷共計30395.27元。
苗某故意隱瞞交通事故受傷事實騙取醫保基金數額較大，已涉嫌犯罪。依據《中華人民共和國社會保險法》第六十一條、《中華人民共和國刑法》第一百九十八條和國務院《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條的規定，沛縣醫療保障局已依法將該案移交公安部門查處。
案例六、陳某某冒用他人醫保卡騙取醫保基金典型案例
經查，2019年2月13日至12月4日，陳某某故意隱瞞真實姓名，冒用占某某(2019年1月4日去世)社會保障卡，為其患精神病女兒在銅山區濟復醫院購藥，其中基本醫療保險基金支付2840.7元。
醫保部門依據《徐州市基本醫療保險違規行為處理和舉報獎勵辦法》第五條第一款之規定，對陳某某做出如下處罰：
(1)責令退回醫療保險基金2840.7元;
(2)處以罰款1000元。
案例七：違反醫保三個目錄標準收費違規獲取醫保基金典型案例
經查，邳州夕陽紅護理院存在非適應癥用藥、不按醫保三個目錄標準收費等醫保違規問題，根據《邳州市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》(二級、三級)第六十一條第1款，第六十二條第1款、第7款之規定，經研究，決定對該院處理如下：
1.對查實違約行為涉及費用79256.62元不予支付，另扣除結算用176268.1元。
2.扣除年度考核分3分;
3.責成邳州夕陽紅護理院根據查實的違約問題，結合2020年定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作要求，進行全面迅速整改。
案例八：未按規定核實參保人員社會保障卡信息的典型案例
經查實，2020年4月7日，新沂市康民藥店有限公司未按規定核實參保人員社會保障卡信息，導致參保人醫保個人賬戶被他人刷卡841元。存在對非參保人員購藥不核對合法身份證件的違規行為。
依據《新沂市基本醫療保險零售藥店服務協議》(C級)第四十一條第二項之規定，做出以下處理:
1、扣除2020年度考核分1分;
2、違約費用841.00元不予支付;
3、上繳違約金2000.00元。
案例九、冒名就診違規獲取醫保基金典型案例
經查，2020年10月29日，睢寧縣王集鎮中心衛生院蘇塘分院存在病人冒名就診的違規現象，涉及醫保基金17.26元。
睢寧縣醫療保障局依據《睢寧縣基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》(一級醫院) 第六十二條第二項之規定，對該定點醫療機構作如下處理：
1、違約費用17.26元不予支付;
2、處違約金10000元;
3、扣除2020年年度考核分1分;
4、對冒名就診人員另行處理。
來源：徐州醫保微信公眾號
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