徐州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則

　　全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：徐州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則。

　　第一條為切實保障醫(yī)療保障基金安全，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》、《徐州市基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理和舉報獎勵辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，制定本實施細則。

　　第二條公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，非定點單位及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，應(yīng)予獎勵的，適用本實施細則。

　　鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。

　　舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的，不適用本實施細則。

　　本實施細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、大病保險等補充醫(yī)療保險以及基本照護保險、1-6級殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌等專項基金。

　　第三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙保行為的舉報獎勵工作，成立由醫(yī)保牽頭、財政、紀檢等部門參加的打擊欺詐騙保舉報獎勵辦公室，具體負責(zé)舉報獎勵條件、獎勵工作程序、資金落實、獎勵案例評估審批等工作。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦獎勵資金預(yù)算、舉報調(diào)查處理、獎勵標準審定、獎勵決定告知和獎勵發(fā)放等工作。

　　上級醫(yī)療保障部門受理的跨地區(qū)舉報，由兩個或以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

　　第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級政府預(yù)算，專款專用。

　　醫(yī)療保障部門應(yīng)當會同財政部門建立健全舉報獎勵金的審批、發(fā)放、領(lǐng)取等管理制度。舉報獎勵金應(yīng)當遵守國家財經(jīng)法規(guī)、財務(wù)會計制度和財經(jīng)紀律，并接受財政、審計等部門的監(jiān)督和檢查。

　　第五條舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

　　(一)舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;

　　(二)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;

　　(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

　　第六條舉報獎勵的實施應(yīng)該遵循以下原則：

　　(一)兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，獎勵第一時間舉報人。

　　(二)聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。

　　(三)對同一舉報人的同一舉報事項，不重復(fù)獎勵;對同一舉報人提起的兩個或者兩個以上有包含關(guān)系的舉報事項，相同內(nèi)容部分不重復(fù)獎勵。

　　(四)最終認定的欺詐騙保事實與舉報事項不一致的，不予以獎勵;最終認定的欺詐騙保事實與舉報事項部分一致的，只計算相一致部分的獎勵金額;除舉報事項外，還認定其他欺詐騙保事實的，其他欺詐騙保事實部分不計算獎勵金額。

　　(五)被舉報的欺詐騙保事實行為涉嫌構(gòu)成刑事犯罪的，依法移送司法機關(guān)且追究刑事責(zé)任后，應(yīng)對查證部分給予獎勵。

　　第七條本實施細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

　　(一)涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的;

　　3. 將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

　　4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;

　　5. 為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

　　6. 掛名住院的;

　　7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　8. 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　3. 為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

　　4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

　　5. 定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

　　1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

　　3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的;

　　4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

　　1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

　　2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;

　　3. 涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(五)涉及非定點單位工作人員的欺詐騙保行為

　　1.收取參保人員醫(yī)療保障憑證到定點單位刷卡結(jié)付相關(guān)費用的;

　　2.私自聯(lián)網(wǎng)并申報結(jié)算有關(guān)醫(yī)療保障費用的;

　　3.冒充定點單位為參保人員提供醫(yī)療保障刷卡服務(wù)的;

　　4.涉及非定點單位工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　第八條舉報人可通過醫(yī)療保障部門開通的舉報電話以及任何一種有效舉報渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。

　　舉報人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進行舉報，也可以向上一級醫(yī)療保障部門或者國家醫(yī)療保障局進行舉報。

　　第九條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

　　本實施細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

　　第十條醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

　　對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。

　　第十一條對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負責(zé)人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

　　徐州市醫(yī)療保障局

　　徐州市財政局

　　2019年3月 26 日

　　舉報方式：

　　1、微信舉報：掃碼關(guān)注“徐州醫(yī)療保險”→點開“醫(yī)保互動”→打擊騙保;

　　2、電話舉報：撥打徐州市或各縣(市)、區(qū)欺詐騙保舉報投訴電話。

　　3、寫信舉報：將舉報信及相關(guān)書面材料郵寄到徐州市醫(yī)療保障局或徐州市醫(yī)療保險基金管理中心。

　　徐州市打擊欺詐騙保投訴舉報電話

　　序號統(tǒng)籌地區(qū) 舉報電話

　　1 徐州市 0516-85805839

　　2 賈汪區(qū) 0516-87616155

　　3 銅山區(qū) 0516-83406655