全程導醫網 徐州醫保信息：為認真貫徹落實國家、省、市關于“放管服”改革相關要求，持續提升經辦服務的質量和水平，加強內控管理，維護基金運行安全，徐州市醫保中心積極推行零星報銷業務經辦全流程電子化。

　　傳統的“零星報銷”采用手工模式，由經辦人員自行作甲、乙、丙分類報銷，效率低、易出錯，存在安全風險，更無法適應業務急速提升的要求。由于城鄉醫保并軌，徐州市城鎮職工及城鄉居民基本醫療保險的參保人數由298萬人增長到944萬人，同時隨著環境的寬松和服務的便捷，異地就醫的需求也不斷釋放。雖然異地聯網結算推進速度很快，但由于就醫習慣、就醫地醫院網絡傳輸以及參保人數基數大幅增加等復雜原因，醫保“零星報銷”單據的總量并沒有明顯下降，且參保人員對于“零星報銷”提速有殷切的期望，經辦機構壓力巨大。

　　徐州市醫保中心積極探索，經過1年多數輪方案反復論證，引入先進的OCR數據捕捉技術，實現了“零星報銷”業務經辦全流程電子化，在提高效率和準確性的同時，也進一步降低了經辦風險。具體來講：

　　錄入速度大幅提高

　　OCR是英文“光學字符識別”的縮寫，是指通過計算機對紙質文檔上的圖形圖像進行計算處理后，轉化為計算機信息的過程。徐州市在“零星報銷”過程中，首先將紙質醫療費用清單掃描成圖片，然后通過OCR軟件將異地結算的紙質單據上印刷的項目名稱、單價、數量、金額、規格、劑型等數據，轉化為醫保“核3”業務系統可識別、可處理的計算機數據。在這個過程中，OCR軟件需要克服外地醫院單據打印形式各異、打印質量參差不齊等不利條件，實現90%以上的住院單據的智能識別，而且OCR捕捉數據輸入的速度是人工錄入的3—10倍，從而解放了人力；同時智能核對和人工核對相結合，錯誤發生率也較人工大幅降低。

　　精準報銷初步實現

　　僅僅識別出單據上打印出來的數據，還不足以精準地完成“零星報銷”業務。將識別出的數據，與業務數據作精確比對才是重中之重。由于缺乏統一管理，全國各地醫療機構使用的同一藥品、診療項目、材料，存在大量異名現象。通過對各地醫院目錄的歸納，OCR軟件在實現數據捕捉的基礎上，實現了對80%以上的項目自動精準對照。然后再將OCR對照的目錄再導入醫保的“核3”業務系統中，進行再次的比對，并由“核3”業務系統自動計算結果。相較以往手工區分甲、乙類的做法，不但極大地減輕了工作量，而且保留了對照中的過程信息，做到后續審核有跡可循，減少了報銷過程中的出錯的可能性。

　　風險內控顯著加強

　　為加強內控，通過OCR數據捕捉技術，將“零星報銷”的業務全程電子化，受理、錄入、審核、報銷、復審、支付等業務環節，都通過信息系統來實現。并將“零星報銷”的不同業務環節打散，分置在不同的科室，如受理在綜合業務科、審核在醫管科、工傷生育科等、報銷在基金結算科、支付在財務審計科，科室與科室之間形成相互制約的關系。將業務流和數據流進行緊耦合，使原來相對孤立的業務在信息系統內關聯起來，各個業務環節相互制約，避免人工干預，從而實現“零星報銷”經辦業務的實時監控，降低醫保經辦過程中的風險。

　　(零星報銷：指的是參保人員因急診搶救、異地就醫等情況產生的醫療費，未能實現用社?？▽崟r刷卡結算的，需由參保人提供相關材料，市醫保中心審核后予以結算報銷。)

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