徐州大病保險起付標準1.5萬元大學生門診統籌按人頭付費城鄉居民基本醫保門診特

　　全程導醫網徐州醫保信息：今天起，徐州市醫保政策有三大調整：大病保險起付標準為1.5萬元;大學生門診統籌按人頭付費;明確城鄉居民基本醫保門診特定項目準入標準。

　　調整一 2018年大病保險的起付標準為1.5萬元

　　◆保障對象

　　參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)的參保人員為大病保險的保障對象。大病保險待遇享受期間同城鄉居民醫保。

　　◆保障范圍

　　參保患者住院和門診特定項目的醫療費用經城鄉居民醫保基金支付后，個人負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準的部分，由大病保險給予不低于50%的補償。

　　政策范圍內的費用是指參保人員在定點醫療機構住院和門診特定項目發生的符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定，除自費費用以外的醫療費用。

　　◆籌資標準和資金來源

　　大病保險籌資標準不低于國家規定的最低標準，具體通過招標確定。大病保險資金從城鄉居民醫保基金中劃撥，參保人員個人不繳費。各統籌地區基金有結余的，從結余基金中劃撥大病保險資金;結余不足或沒有結余的，在年度提高籌資時統籌解決。

　　◆待遇水平

　　大病保險的起付標準以上一年度全市居民人均可支配收入的60%左右設置。2018年大病保險的起付標準為1.5萬元。

　　大病保險賠付按照醫療費用高低分段確定支付比例，醫療費用越高支付比例越高,不設最高支付限額。參保人員在一個統籌年度內發生的合規費用，其個人自付超過起付標準，低于5萬元(含5萬元)的部分，大病保險資金按50%支付;5萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分，按60%支付;10萬元以上的部分，按70%支付。

　　建檔立卡低收入人口等醫療救助對象的大病保險起付線比普通參保人員降低50%，各報銷段報銷比例提高10個百分點。

　　◆保費支付

　　各統籌區醫保經辦機構按照與承辦商業保險機構的合同約定，分別向承辦商業保險機構撥付大病保險資金。

　　◆結算服務

　　大病保險與城鄉居民醫保、醫療救助相銜接，并實行“一站式”即時結算服務。對單次住院(含門診特定項目，下同)個人負擔的合規醫療費用超過大病保險賠付起付標準的，在其結算基本醫療保險的同時給予賠付;單次住院個人負擔的合規醫療費用未超過大病保險補償起付標準的，在年度內多次住院的，在其個人負擔的合規醫療費用累計超過起付標準時給予賠付;對異地就醫等暫不能進行即時結算的參保人員，由經辦機構在辦理基本醫療保險結報手續時，同時結算大病保險賠付費用。

　　調整二城鄉居民基本醫保大學生門診統籌按人頭付費

　　◆門診統籌按人頭付費標準

　　大學生以高校為單位統一參保繳費后，市醫保經辦機構根據各高校參保繳費人數、繳費標準予以撥付門診統籌費用。原一次性繳納所有學年醫保費的，按原標準執行;個人繳費210元的，按每人120元的標準撥付門診統籌費用。

　　◆門診統籌費用的用途

　　主要用于支付參保大學生的普通門診醫療費。各高校自行組織實施門診費用的待遇支付。大學生參加基本照護保險的個人參保費用，應從門診統籌費用中列支，參加商業健康保險、意外保險的費用可從門診統籌費用中列支。

　　◆門診統籌費用的撥付

　　各高校應按標準完成當年度大學生參加城鄉居民醫保費的征繳工作。市醫保經辦機構審核無誤后，按實際參保繳費人數和付費標準于每年2月份撥至高校財務賬戶。

　　◆門診統籌費用的管理

　　各高校制定出臺具體的門診統籌費用使用辦法，并報送市人力資源和社會保障局備案。門診待遇不低于普通城鄉居民醫保參保人員的待遇標準。高校應明確本院校大學生門診醫療費用使用的具體管理部門，并建立專項帳目。門診統籌費用應專款專用，不得挪用。當年資金結余應控制在10%以內，結余部分結轉下年度使用，超支不補。市人力資源管理部門將定期會同有關部門對費用使用情況進行審核。

　　調整三明確我市城鄉居民基本醫保

　　門診特定項目準入標準

　　◆門診特定項目范圍

　　(一)惡性腫瘤患者放療、化療、介入治療;

　　(二)尿毒癥患者透析;

　　(三)器官移植患者的抗排異治療(包括腎、肺、肝、心移植,需長期服用抗排異藥物);

　　(四)血友病;

　　(五)白血病;

　　(六)難治性腎病;

　　(七)系統性紅斑狼瘡;

　　(八)重型β-地中海貧血;

　　(九)惡性淋巴瘤;