全程導醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：近期，徐州市醫(yī)保中心加強行政執(zhí)法，嚴查醫(yī)保違法違規(guī)行為。

　　我市醫(yī)保制度實施以來，覆蓋范圍不斷擴大，基金總量不斷增加，但在利益驅(qū)動下，一些非定點單位、社會閑散人員與定點單位勾結(jié)，收集醫(yī)保卡刷卡套現(xiàn)、以物易藥，部分參保人員抱著“不用白不用”的不良心態(tài)，濫用醫(yī)保待遇，出借給親屬、他人使用，超量開藥甚至倒賣藥品，這些不法行為導致寶貴的醫(yī)保基金被侵占、浪費，損害了廣大參保群眾權(quán)益，影響了醫(yī)療保障功能有效發(fā)揮。

　　近年來，我市醫(yī)保中心不斷加強監(jiān)管力度，協(xié)議管理、行政執(zhí)法和刑事司法三管齊下，無縫銜接，全方位打擊醫(yī)保違規(guī)違法欺詐行為，對定點藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)等單位實行協(xié)議管理，對其違規(guī)行為，依據(jù)服務協(xié)議進行查處；對于非定點單位、個人，以及未達到起刑標準的騙保案件，嚴格實施行政執(zhí)法、行政處罰；達到移送標準的欺詐案件及時移送司法機關(guān)追究刑事責任，基本建成了法制化、閉環(huán)式的醫(yī)療保險違規(guī)違法案件查處機制。

　　近期，醫(yī)保中心加大行政執(zhí)法力度，調(diào)度配備了行政執(zhí)法專職人員，按照“控制在先、打防結(jié)合、依法辦案、分工協(xié)作”的原則，受理舉報投訴，廣泛收集線索，采取日常巡查、專項檢查、與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門聯(lián)合執(zhí)法等方式，嚴厲打擊各類社會機構(gòu)及相關(guān)人員騙取醫(yī)保基金、騙購倒賣藥品等違規(guī)違法行為。

　　針對不同的主體，查處各有側(cè)重。對于參保單位，查處的重點是故意將與本單位沒有勞動關(guān)系的喪失勞動能力的患病人員以新建勞動關(guān)系為由參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。對于參保人員，查處的重點是偽造、冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)、購藥的；將自己的醫(yī)保憑證（卡）出借、轉(zhuǎn)讓給他人使用的；偽造、涂改票據(jù)騙報醫(yī)療費用的；參保人員死亡后，家屬或相關(guān)人員以該參保人員名義繼續(xù)享受醫(yī)保待遇的；違反醫(yī)保基金支付范圍規(guī)定，使用醫(yī)保憑證就診、購藥的。對于非定點單位和其他人員，查處的重點是收取參保人員醫(yī)保憑證（卡）到定點單位刷卡結(jié)算相關(guān)費用的；私自聯(lián)網(wǎng)并申報結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費用的。

　　此外，對拒不配合監(jiān)督檢查，在監(jiān)督檢查過程中拒不提供或故意毀損相關(guān)資料的單位和個人，亦屬查處的重點。違規(guī)行為一經(jīng)查實，對單位給予1-3萬元罰款；對違規(guī)人員給予500-2000元罰款，暫停其使用基本醫(yī)療保險卡6個月至1年，并在媒體曝光，同時建議所在單位予以黨紀政紀處理。

　　目前，我市已有179名違規(guī)參保人員被暫停醫(yī)保刷卡功能，72人被罰款，72人被曝光，建議所在單位予以黨紀政紀處理31人。查處非定點單位11家，追回醫(yī)保基金3.26萬元，罰款7萬元。

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