全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)保信息：近日，徐州市人力資源和社會保障局印發(fā)了《關(guān)于調(diào)整徐州市基本醫(yī)療保險部分乙類藥品自付比例的通知》（徐人社發(fā)〔2017〕41號，以下簡稱《通知》）。恰逢人力資源社會保障部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號）。
徐州市醫(yī)保中心整理了大家關(guān)心的一些問題，并根據(jù)上級文件和《通知》的精神進行了答復(fù)。
一、什么是乙類藥品自付比例？
基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用時區(qū)分甲、乙類,對于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額給付，不再另行設(shè)定個人自付比例。對于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付。
蘇人社發(fā)〔2010〕315號文件規(guī)定：《藥品目錄》中乙類藥品個人自付比例由各省轄市人力資源和社會保障局，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗疬\行情況確定并報省人社廳備案。
二、《通知》調(diào)整的藥品共多少種？
《通知》共調(diào)整了224種乙類藥品的自付比例。其中對175種臨床必需、價格低廉、安全有效的乙類藥品，特別是國家和江蘇省基本藥物目錄內(nèi)的乙類藥品，個人先行自付比例由10%降為5%；對49種輔助性、營養(yǎng)性、價格昂貴、非臨床必需、容易造成濫用的乙類藥品，適當(dāng)加大個人先行自付比例至20%或30%。其中，個人先行自付比例調(diào)整為20%的乙類藥品22種，個人先行自付比例調(diào)整為30%的乙類藥品27種。
三、為什么要對部分乙類藥品自付比例進行調(diào)整？
本次調(diào)整部分乙類藥品自付比例，依據(jù)《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號）、《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）的通知》（蘇人社發(fā)〔2010〕315號）文件精神，同時，也契合了《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號）的最新精神；經(jīng)過多次費用測算分析和醫(yī)學(xué)（藥學(xué)）專家論證，并參考南京市、常州市的經(jīng)驗做法確定的。目的是進一步完善我市基本醫(yī)療保險用藥分類支付管理辦法，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療保險用藥需求，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，保障醫(yī)療保險基金安全。
《藥品目錄（2017年版）》明確規(guī)定：對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品的支付比例檔次。
四、有什么管理措施？
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)使用個人先行自付比例20%以上（含20%）的藥品，需征得病人或家屬簽字同意，否則相關(guān)醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員均不予支付。
（二）醫(yī)生用藥時應(yīng)充分考慮藥品成本與療效，遵循先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)癥開具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟。
（三）建立部分乙類藥品重點監(jiān)控機制。市醫(yī)保中心完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)、定點醫(yī)師用藥情況，定期按藥品銷售量、銷售金額進行排名、公示，及時發(fā)現(xiàn)易濫用藥品，對于全市基本醫(yī)療保險藥品銷售量、銷售金額排名靠前的藥品進行合理性評價，對于明顯存在濫用的藥品，約談相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)生，主動干預(yù)。根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整重點監(jiān)控藥品目錄和個人先行自付比例。
五、《通知》什么時候執(zhí)行？
《通知》自2017年3月1日起執(zhí)行，各縣（市）、銅山區(qū)同步執(zhí)行。
（一）政策宣傳。擬定新聞宣傳稿，在媒體上宣傳。
（二）藥品目錄庫調(diào)整。2月28日將涉及調(diào)整自付比例藥品維護到金保系統(tǒng)，3月1日零時起執(zhí)行。
涉及自付比例調(diào)整的共224種藥品（通用名），對照江蘇省藥品目錄庫，共梳理出對應(yīng)的藥品商品名4419條，其中涉及降低自付比例的1704種，提高自付比例的藥品2715種。
二、醫(yī)療機構(gòu)工作
（一）政策宣傳：
1、高度重視，了解政策調(diào)整的背景依據(jù)，進行正面宣傳；
2、將文件下發(fā)各科室，讓每一個醫(yī)務(wù)人員了解文件精神；
3、在醫(yī)院網(wǎng)站、電子顯示屏進行宣傳。
（二）按照《協(xié)議》，及時、準(zhǔn)確、完整上傳住院病人費用明細(xì)，保證處方（醫(yī)囑）時間準(zhǔn)確。特別是使用本次調(diào)整自付比例的藥品的病例，一定要確保費用實時上傳。如將3月1日之前發(fā)生的費用在3月1日之后上傳，導(dǎo)致醫(yī)保基金或參保人員支付增加的，相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
（三）醫(yī)保中心2月28日將藥品目錄庫調(diào)整后，各醫(yī)療機構(gòu)在3月3日前將涉及本院的藥品下載、對照、維護完畢。
（四）參照《協(xié)議》對自費藥品、診療、耗材的告知要求，對于住院病人需要使用自付比例為20%（含20%）以上的乙類藥品時，需要告知參保人員或其代理人，征得同意并簽字確認(rèn)。因醫(yī)療機構(gòu)未履行告知義務(wù)造成參保人員投訴的，相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
需要說明的是，本《通知》重申了國家和省藥品目錄的要求，對于《省藥品目錄》中限定為工傷保險、生育保險和兒童使用的乙類藥品，醫(yī)療保險、工傷和生育保險基金僅在限定的相應(yīng)人群使用時按規(guī)定給予報銷，限定范圍外參保人員使用時統(tǒng)籌基金不予支付。因此，對于限定范圍外參保人員使用相關(guān)藥品時，個人自付比例為100%，需要醫(yī)療機構(gòu)告知參保人員。
徐州健康熱線：0516-85707122
徐州市醫(yī)保中心整理了大家關(guān)心的一些問題，并根據(jù)上級文件和《通知》的精神進行了答復(fù)。
一、什么是乙類藥品自付比例？
基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用時區(qū)分甲、乙類,對于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定全額給付，不再另行設(shè)定個人自付比例。對于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付。
蘇人社發(fā)〔2010〕315號文件規(guī)定：《藥品目錄》中乙類藥品個人自付比例由各省轄市人力資源和社會保障局，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗疬\行情況確定并報省人社廳備案。
二、《通知》調(diào)整的藥品共多少種？
《通知》共調(diào)整了224種乙類藥品的自付比例。其中對175種臨床必需、價格低廉、安全有效的乙類藥品，特別是國家和江蘇省基本藥物目錄內(nèi)的乙類藥品，個人先行自付比例由10%降為5%；對49種輔助性、營養(yǎng)性、價格昂貴、非臨床必需、容易造成濫用的乙類藥品，適當(dāng)加大個人先行自付比例至20%或30%。其中，個人先行自付比例調(diào)整為20%的乙類藥品22種，個人先行自付比例調(diào)整為30%的乙類藥品27種。
三、為什么要對部分乙類藥品自付比例進行調(diào)整？
本次調(diào)整部分乙類藥品自付比例，依據(jù)《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號）、《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）的通知》（蘇人社發(fā)〔2010〕315號）文件精神，同時，也契合了《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發(fā)〔2017〕15號）的最新精神；經(jīng)過多次費用測算分析和醫(yī)學(xué)（藥學(xué)）專家論證，并參考南京市、常州市的經(jīng)驗做法確定的。目的是進一步完善我市基本醫(yī)療保險用藥分類支付管理辦法，更好地滿足參保人員基本醫(yī)療保險用藥需求，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，保障醫(yī)療保險基金安全。
《藥品目錄（2017年版）》明確規(guī)定：對乙類藥品中主要起輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品的支付比例檔次。
四、有什么管理措施？
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)使用個人先行自付比例20%以上（含20%）的藥品，需征得病人或家屬簽字同意，否則相關(guān)醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員均不予支付。
（二）醫(yī)生用藥時應(yīng)充分考慮藥品成本與療效，遵循先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)癥開具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟。
（三）建立部分乙類藥品重點監(jiān)控機制。市醫(yī)保中心完善醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)、定點醫(yī)師用藥情況，定期按藥品銷售量、銷售金額進行排名、公示，及時發(fā)現(xiàn)易濫用藥品，對于全市基本醫(yī)療保險藥品銷售量、銷售金額排名靠前的藥品進行合理性評價，對于明顯存在濫用的藥品，約談相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)生，主動干預(yù)。根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整重點監(jiān)控藥品目錄和個人先行自付比例。
五、《通知》什么時候執(zhí)行？
《通知》自2017年3月1日起執(zhí)行，各縣（市）、銅山區(qū)同步執(zhí)行。
部分醫(yī)保乙類藥品自付比例調(diào)整工作安排
一、醫(yī)保中心工作（一）政策宣傳。擬定新聞宣傳稿，在媒體上宣傳。
（二）藥品目錄庫調(diào)整。2月28日將涉及調(diào)整自付比例藥品維護到金保系統(tǒng)，3月1日零時起執(zhí)行。
涉及自付比例調(diào)整的共224種藥品（通用名），對照江蘇省藥品目錄庫，共梳理出對應(yīng)的藥品商品名4419條，其中涉及降低自付比例的1704種，提高自付比例的藥品2715種。
二、醫(yī)療機構(gòu)工作
（一）政策宣傳：
1、高度重視，了解政策調(diào)整的背景依據(jù)，進行正面宣傳；
2、將文件下發(fā)各科室，讓每一個醫(yī)務(wù)人員了解文件精神；
3、在醫(yī)院網(wǎng)站、電子顯示屏進行宣傳。
（二）按照《協(xié)議》，及時、準(zhǔn)確、完整上傳住院病人費用明細(xì)，保證處方（醫(yī)囑）時間準(zhǔn)確。特別是使用本次調(diào)整自付比例的藥品的病例，一定要確保費用實時上傳。如將3月1日之前發(fā)生的費用在3月1日之后上傳，導(dǎo)致醫(yī)保基金或參保人員支付增加的，相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
（三）醫(yī)保中心2月28日將藥品目錄庫調(diào)整后，各醫(yī)療機構(gòu)在3月3日前將涉及本院的藥品下載、對照、維護完畢。
（四）參照《協(xié)議》對自費藥品、診療、耗材的告知要求，對于住院病人需要使用自付比例為20%（含20%）以上的乙類藥品時，需要告知參保人員或其代理人，征得同意并簽字確認(rèn)。因醫(yī)療機構(gòu)未履行告知義務(wù)造成參保人員投訴的，相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
需要說明的是，本《通知》重申了國家和省藥品目錄的要求，對于《省藥品目錄》中限定為工傷保險、生育保險和兒童使用的乙類藥品，醫(yī)療保險、工傷和生育保險基金僅在限定的相應(yīng)人群使用時按規(guī)定給予報銷，限定范圍外參保人員使用時統(tǒng)籌基金不予支付。因此，對于限定范圍外參保人員使用相關(guān)藥品時，個人自付比例為100%，需要醫(yī)療機構(gòu)告知參保人員。
徐州健康熱線：0516-85707122
