全程導醫網 徐州醫保信息：江蘇省徐州市江某冒用其兄弟之名，在某醫院骨科住院治療， 騙取醫保基金33799.38元。 近日， 徐州市醫保中心已追回被騙基金， 騙保人江某由檢察機關處理。 該市職工醫保參保人員潘先生和居民醫保參保人員賀女士， 他們身患重病住院治療， 其醫療費除醫保基金報銷外， 又分別領到二次補助款35.4萬元和35.3萬元。 這是徐州市醫保基金管理“小氣”與 “大方”的一個縮影。
近年來， 徐州市醫保中心在基金管理上做到了該 “小氣” 的時候 “小氣”，該 “大方” 的時候 “大方”， 把基金監管的觸角延伸到參保人員、 定點醫療機構、醫保醫師， 有效杜絕了醫保基金 “跑冒滴漏”。 醫保中心主任黃廣振說： “管好參保人員的 ‘救命錢’， 是醫保部門義不容辭的責任。 我們從小處著手， 對每一筆醫療費用斤斤計較， 把節約的醫保基金匯聚起來， 在搶救急危重癥者、 給予大病參保患者二次補助等方面派上了大用場。”
嚴格查處違規行為年節省醫保基金4428萬元
目前， 徐州市有164.51萬人參加醫療保險，其中職工醫保99.27萬人、 居民醫保65.24萬人。 全市醫保定點單位338家， 其中定點醫療機構245家、 定點藥店93家。 藥店日刷卡量達4.69萬人次，年刷卡金額達15億元， 其中統籌基金支付3億元。 如果單純比較基金的支出額，定點藥店低于定點醫療機構， 門診消費低于住院消費。 但是， 這些不起眼的小處， 往往是問題的多處， 也是基金浪費最嚴重的地方。
在徐州市參保人員中， 門診特定項目人員由于享受較高的補助， 消耗醫保基金較大。 為此， 徐州市出臺了 《醫療保險違規行為處理和舉報獎勵辦法》， 人社局與公檢法等7部門聯合下發了 《關于依法懲處騙取醫療保險基金行為的通告》，將參保人員納入監管范圍。
參保患者趙某患有慢性病， 享受門診特定項目待遇。 徐州市醫保中心工作人員在審核其醫療費時發現， 趙某在定點藥店大量開出多種藥品， 在定點醫療機構開具推拿、 拔罐等診療項目， 供家屬和親友使用。 醫保中心依據 《徐州市醫療保險違規行為處理和舉報獎勵辦法》《關于依法懲處騙取醫療保險基金行為的通告》， 對趙某做出退還違規醫保基金26843.88元、 暫停使用職工醫保卡1年、看病就醫改為現金結算、 罰款2000元的處理。
據統計，2014年—2015年， 徐州市醫保中心對違規刷卡的參保人員， 約談441人， 查處169人。 對這些違規人員，醫保中心給予暫停刷卡6個月—12個月、罰款500元—2000元的處理。
徐州市還通過建立門診治療慢性病、特殊病年審和退出機制， 累計取消、 變更待遇7380人， 年節省醫保基金4428萬元。 近年來， 該市立案8起， 涉案37人， 已判刑29人， 震懾了違規騙保行為， 形成定點醫藥機構、 參保人員自覺遵守醫保政策的良好局面。
鼓勵收治重病患者定點醫療機構獲補助2億元
在定點醫療機構管理上， 徐州市醫保中心積極探索按人頭、 按病種、 按總額控制等復合式費用結算方式， 打好基金管理的 “組合拳”。
在推行總額控制的同時， 徐州市健全制度， 防止定點醫療機構推諉拒收參保患者， 出臺了 《關于調整城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》， 明確定點醫療機構收治符合 《江蘇省急危重癥診斷標準》 的急危重癥住院病人， 適當增加專項控制總額; 制定了 《職工醫療保險住院病人急危重癥病例的認定和急危重癥專項補助基金分配暫行辦法》， 將住院總費用在定點醫療機構上年度次均住院費用3倍以上的病例， 定為急危重癥審核范圍， 按季度組織三級定點醫療機構的醫學專家開展專項檢查。
截至2015年11月底， 徐州市二級以上定點醫療機構上報急危重癥病案8140份， 經醫保中心審核， 確定7661份符合條件， 補助19家定點醫療機構5000萬元。 徐州醫學院附屬醫院醫保辦主任卞希棟感言， 定點醫療機構的牌子越硬、技術越領先， 對參保患者的吸引力就越大， 就診人數也增多。 醫保經辦機構對收治急危重癥者的定點醫療機構進行補助， 打消了臨床醫生的顧慮， 讓他們只考慮救死扶傷， 不擔心費用問題， 是一項非常好的措施，醫院都贊同。
自2012年實施定點醫療機構收治急危重癥參保患者給予補助以來，徐州市醫保中心已累計向收治急危重癥者的定點醫療機構支付基金2億元。3年來， 該市未出現定點醫療機構推諉重病參保患者現象。“我們對收治急危重癥的定點醫療機構 ‘大方’，從根本上保證了大病、重病參保患者得到治療。”黃廣振說。
為減輕大病參保人員負擔， 徐州市還建立了城鎮職工補充醫療保險和居民大病保險 “二次補助” 的長效機制。 截至2015年11月底， 該市共開展3次補助， 為2.87萬名大病參保患者補助1.72億元， 減輕了他們的經濟負擔， 發揮了醫療保險社會 “穩定器”的作用。
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