全程導醫網 徐州醫保信息：黨的十八屆三中全會提出，要建立更加公平可持續的社會保障制度，深化醫療衛生體制改革。這對醫保監管提出了新的要求。醫療保險基金就是老百姓的“保命錢”穩“救命錢”，加強醫療像險基金監督管理，確保基金安全、高效使用，是醫療保險制度正常運行的前提條件。

　　近年來，徐州市人社局從制度設計著手，完善醫保政策，注重信息技術和網絡載體的運用，有計劃地推進定點藥店進銷存信息管理系統、定點機構遠程視頻監控、網上監控和數據挖掘系統等監管措施，形成了覆蓋所有定點單位，全方位、全天候的科學監管體系;醫保基金作用得到充分發揮，管好、用好了全市老百姓的“救命錢”。

　　讓監管在陽光下運行

　　代刷醫保卡、以藥換物、套果資金…..醫保基金事關福祉，豈容“陰霾”染指?經3年的努力，目前，徐州市以實現對基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店“兩定”泣進銷存管理系統，實現藥店“陽光監管”。

　　在廣濟連鎖藥店新華藥房，市民周先生購買了一大袋家庭日常用藥，藥店給他開具了銷售發票，上面詳細注明醫保卡和自付費用的支付明細。周先生說：“在這里買藥比較放心，付多少錢、怎么付一目了然。”

　　出售藥品有記錄，采購藥品更是逐一進行入庫登記。徐州市區有162萬參保人員，藥店平均每天刷卡量4.69萬人次。長期以來，受利益驅動或臺賬管理不規范等影響，定點藥店監管一直是個難題。

　　2012年起，我市開始實施定點藥店“進銷存”信息管理，要求藥店將全部藥品的采購、銷售信息逐筆導入系統，并對照原始進貨單和發票實施全部盤庫與重點藥品抽查，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，全面掌握了藥店所有商品的進、銷、存數量和 刷卡信息。

　　“陽光監管”一掃往日亂刷卡的“烏煙瘴氣”。目前，進銷存管理系統已在全市183家一級醫療機構推廣使用。該系統實現了對定點藥店藥品經營全過程的監管，加強了對藥店進貨渠道的管控，遏制藥品回流現象，并有效防止了定點藥店銷售假冒偽劣藥品行為。基于該系統的完善管理，2014年同比節省醫保基金425萬元。

　　為防止個別定點單位打“時間差”，利用醫保經辦機構下班的時間進行違規操作，2013年以來，市醫保中心啟用遠程視頻監控系統，視頻監控覆蓋了定點單位收款臺、藥品柜臺、康復診室出入口等各個區域，能夠第一時間發現違規騙保線索、鎖定違規騙保證據并依照協議進行查處，實現對定點單位的實時在線管理。截至今年6月底，遠程視頻監控系統共發現違規線索981例次，有效遏制了醫保基金的浪費。據了解，今年年底前該系統將覆蓋全市所有轄區。

　　插上信息化的監管翅膀

　　“收費不高，醫生的服務態度也好。”72歲的喬大爺家住風華園，患有高血壓的他每半個月就要到市中心醫院看病開藥。前幾天，他按例來到醫院檢查開藥，門特定崗醫師為喬大爺仔細檢查，詳細詢問了他最近的身體狀況，然后從電腦系統里調出他的健康檔案記錄，開出后半個月需要的藥品。當被間及此次看病的感受時，他連聲說道：“醫保政策好，讓我們這些慢性病患者看病方便、看病不貴。”

　　規范醫療行為，合理治療、合理收費是基本要求。市醫保中心主任黃廣振說，加強醫保基金監管，就要為這些真正有醫療需要的群眾筑牢生命安全保障。這就要求醫保監管部門嚴厲打擊大處方、濫檢查、小病大治等極大浪費醫保基金的行為。

　　為此，去年以來，市人社局開發完成了“網上監控和數據挖掘智能監控系統”，實現醫保監管“事先提示、事中監控預警、事后責任追溯”功能。該局醫保中心醫療服務管理科副科長朱方鵬告訴記者，這個系統把醫學知識庫引入到監管程序，收錄醫學規則279.32萬條，有效提高了對大型醫療機構的智能化監管能力，可自動監控醫院是否按照臨床路徑對病人實施治療，確保醫療服務質墾。

　　朱方鵬介紹說，這個系統除了實現對部頒規則的全覆蓋，還結合徐州實踐，創建監控規則146條，創新性地開發了剩余藥量提醒、檢查項目同城互認提醒等20條規則。醫生在開具處方或下達醫囑時，計算機系統自動將相關數據上傳到醫保醫療服務監控平臺，系統監控平臺通過篩查將結果反饋至醫生工作站，對醫生予以提醒。

　　此外，該系統還實現了事后監控，重點針對工作中遇到的監管 難點問題，研發了中藥飲片管理 規則、病種關聯規則、高額耗材 和項目對照規則、價格監控規則 等。該系統還開發了臨床路徑管理和單病種費用管理功能。 記者了解到，推動單病種付費

　　方式改革是今年醫保監管工作的重點之一，為進一步降低醫保基金的支出，提高參保人員待遇，今年以來，市人社局積極鼓勵符合條件的定點醫院申報單病種，目前已完成丙肝門診干擾素治療等7個放療病種和5個化療病種的臨床路徑審核、費用測算、專家評估等工作，累計按病種付費的病種數達56種。而單病種結算的監控更是醫保智能監控系統的強項，該系統可以對醫療機構不按照臨床按路徑施治、縮減醫痃服務等行為進行管理。目前，醫保智能監控系統將工傷職工、傷殘軍人的醫療費用納入監控范圍，年底前將覆蓋全市實現醫療、工傷、生育保險全市一體化智能監控管理

　　專業化開展醫保稽核管理

　　一方面打造事前“防火墻”，一方面建立執法“聯動隊”，市人社局多措并舉確保醫保基金的監督與管理更加到位，從而杜絕非法挪用醫保基金等惡劣事件的發生，使社會保險制度在構建社會主義和諧社會中真正發揮應有的作用。

　　統計數據顯示，今年上半年，市醫保申心共稽核查處醫保違規行為195件次，不予支付違規費用168.26萬元，責令繳納違約金430.67萬元。市醫保中心主任黃廣振說，這主要得益于上半年開展的醫保稽核“四大行動”：定點藥店藥品進銷存專項稽核、門特病人費用專項稽核、傷殘軍人住院費用復審和基金運行分析專項檢查。

　　為確保老百姓“救命錢”安全，市人社局“雙管齊下”，對內，實施風險管理，加強內審內控，規范權力運行，對工作中發現的漏洞及時補防，對騙保行為嚴查重處;對外，發起部門聯合監督。

　　近三年來，市人社局解除和暫停定點協議19家，處罰違規醫生22人。對于“亂刷卡”的個人建立“黑名單”制度，建立“門慢、門特”病人年審和退出機制，取消、變更待遇7380人，年節省基金4428萬元。同時，該局建立人社、衛生、藥監、物價四部門聯席會議制度，對醫院、藥店實施綜合治理，處罰結果共用，形成監管合力，最大限度擠壓違規空間。已立案查處8起、判刑29人，有力地震懾了違規騙保行為。

　　“有限的基金要用在真正需要看病的人身上。”黃廣振說，醫倮稽核管理使得醫倮基金真正用在“刀刃”上，市人社局建立起職工醫保補充保險、居民醫保大病保險長效機制。2012年至今，該局開展了蘭次補助，全市共有2.87萬名重病參保群眾獲得了1.72‘億元的補助。同時，市人社局還對收洽“急危重癥”的定點醫療機構每年給予5000萬元專項補助，累計已補助1.5億元，四年來未出現醫院推諉重病參保人員的現象，真正實現了醫保基金的可持續發展。

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