各縣(市)、銅山區、賈汪區衛生局、財政局、民政局、審計局、人口和計劃生育委員會，徐州經濟技術開發區社會事業局、財政局、審計局，市各有關單位：
根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》等有關文件精神，為進一步健全和完善我市新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)制度，確保完成國家和省、市下達的新農合目標任務，制定本方案。
一、參合對象與參合辦法
1、農村居民(含在縣城或縣外就讀的農村中小學生)以戶為單位參加新農合。
2、除鼓樓、云龍和泉山三區外，其他七個縣(市)、區和徐州經濟技術開發區街道辦事處的農村居民以戶為單位參加新農合。未參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的其他城鎮居民可以參加新農合。
3、因就學、退役、婚嫁等原因遷入本地居住的農村居民可以參加當年的新農合。
4、在2015年3月1日以后出生的新生兒(其父母至少有一人已經參加新農合)，出生當年自動獲得參合資格。
5、外來務工人員可在務工地參加新農合。
6、留在本地生活的外出務工人員子女(其父母已在務工地參合或參保)，可隨祖父母等近親屬參加新農合。
7、停止參加其他基本醫療保險的農村居民，憑其他基本醫療保險經辦機構出具的證明，可以參加當年新農合。
8、已參加新農合的人員，需要參加其他基本醫療保險的，其本人應于下一年度退出新農合。
二、資金籌集、管理
(一)籌資標準
1、全市2015年度新農合籌資標準調整為460元，其中個人繳費100元，各級財政補助標準不低于360元，市財政補助標準不變。
2、因就學、退役和婚嫁等原因戶口遷入本地和停止參加其他基本醫療保險的農村居民，在2015年2月底前參合的，個人繳費標準為100元;在2015年3月1日以后參加當年新農合的，個人繳費標準為460元。
3、2015年3月1日以后出生的新生兒，其父母至少有一人已經參加新農合的，出生當年不需要繳納參合費用。
(二)籌資辦法
1、實行“兩定籌資”(定時間、定地點)，村民委員會、村衛生室要通知轄區居民在規定時間內到指定地點繳納個人參合費用，并如實提供參合人的身份證號碼、聯系電話等基本信息，長期在異地居住(或市外務工)人員還應提供居住地(市外務工)的有關信息。
2、個人參合經費的收繳工作原則上在2014年12月底前完成，外出務工人員可延長到2015年2月底，縣、市級財政補助資金在2015年6月底前撥付到位，省級補助經費申報工作在9月底前完成。
3、農村特困人員、低保戶等醫療救助對象參加新農合，個人應繳納的參合費用由當地財政部門從醫療救助資金中支付。
4、重點優撫對象參加新農合的，個人應繳納的參合費用由當地政府解決。
5、農村70歲以上老人參加新農合，個人應繳納的參合費用由各縣(市)、銅山區、賈汪區、徐州經濟技術開發區財政負擔，市財政按規定以獎代補。
6、《徐州市農村計劃生育家庭獎勵補償辦法》規定的獎勵扶持對象參加新農合，個人參合經費按照相關規定籌集。
(三)資金管理
各地財政、衛生、新農合經辦機構要嚴格執行《新型農村合作醫療基金財務制度》和《新型農村合作醫療基金會計制度》的各項規定，認真履行職責，相關部門要加強審計監督，保證基金安全。
(四)資金使用
1、新農合資金用于參合病人的門診和住院補償，以及為參合人員繳納新農合大病保險參保費用。新農合大病保險年人均參保費用不低于20元;提取的新農合風險基金不超過年度籌資總額的10%;年度可補償經費中，門診補償支出要控制在20%左右(其中用于村級補償的不低于50%)，用于住院補償的資金控制在80%左右;年度基金結余要控制在10%以內，累計基金結余不得超過年度籌資總額的20%。
2、縣級新農合、大病保險、醫療救助經辦機構在每月5日前向當地財政部門、大病保險市級經辦機構上報經費支出報表，縣級財政部門、大病保險市級經辦機構在每月15日前完成經費的撥付工作。
三、起付線與封頂線
(一)起付線
門診補償不設起付線;市級定點醫療機構次均住院費用超過10000元的住院補償起付線調整為1200元，其他市級定點醫療機構住院補償起付線調整為1000元，縣級定點醫療機構住院補償起付線調整為800元，鎮級定點醫療機構住院補償起付線調整為500元，市外轉診(含異地居住、市外務工人員)住院補償起付線調整為1500元。
(二)封頂線
1、參合家庭年度門診補償封頂線為家庭年度籌資總額的2倍;有慢性病人的家庭，年度門診補償上限不超過家庭年度籌資總額的3倍。
2、門診特殊病種
①器官移植(抗排異治療)、終末期腎病(血液濾過、透析、腹膜透析)全年補償封頂線為60000元。
②惡性腫瘤門診放化療參照住院病人標準執行。
③鞏固期精神病人(不含重性精神病人)，全年門診補償封頂線為5000元。
3、門診重大疾病
①耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病A、慢性髓細胞白血病等門診重大疾病封頂線執行省核定標準。
②重性精神病人年度封頂線為6000元。
3、個人年度住院費用補償封頂線為18萬元。
四、補償標準
(一)門診補償
1、普通門診：參合人員在本縣(市、區)鎮、村定點醫療機構就診，門診可補償費用按45%比例補償，鎮、村定點醫療機構一般診療費補償標準分別為60%和80%。
2、門診特殊病種：器官移植(抗排異治療)、惡性腫瘤(門診放、化療)、終末期腎病(血液濾過、透析、腹膜透析)、鞏固期精神病人在二級以上定點醫療機構門診治療，發生的可補償醫藥費用按70%比例補償。
3、門診重大疾病：重性精神病人、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病A、慢性髓細胞白血病病人在二級以上定點醫療機構門診治療，發生的可補償醫藥費用在限額標準以內部分按70%比例補償，超過限額收費標準部分由定點醫療機構承擔。
4、農村醫療救助對象門診救助標準
①農村特困人員。門診醫療費用實行零起點救助，享受新農合補償、大病保險報銷后，剩余醫藥費用按照100%救助，門診醫療費用年度救助上限按照當地醫療救助政策執行。
②農村低保對象、重點優撫對象(不含1—6級殘疾軍人)、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精簡退職職工、臨時生活救助對象中的大重病患者、市總工會核定的特困職工、符合救助條件的參核退役人員、符合徐政辦發〔2011〕74號文件的慈善救助對象。門診費用在新農合補償、大病保險報銷后，政策范圍內個人實際負擔的可補償費用按不低于70%救助，年度封頂線不低于基本醫療保險封頂線的50%。
(二)住院補償
1、鎮級定點醫療機構
①參合人員在鎮級定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減去500元起付線后，按85%比例補償，不實行保底補償。
②納入鎮級分級診療和按病種限額收費定額補償管理的病人，實行臨床路徑管理和限額收費、定額補償，住院費用在限額收費標準以內部分按照80%比例補償，超過限額收費標準部分由定點醫療機構全額承擔。
2、縣級定點醫療機構
①參合人員(含納入鎮級分級診療管理的病人)在縣級定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減去800元起付線后，按65%比例補償，保底補償標準為55%。
②納入縣級分級診療管理和按病種限額收費、定額補償管理的病人，實行臨床路徑管理和限額收費、定額補償，住院費用在限額收費標準以內部分按照60%比例補償，超過限額收費標準部分由定點醫療機構全額承擔。
③納入鎮級分級診療管理的病人在縣級定點醫療機構發生的補償費用的20%由收治的縣級定點醫療機構承擔。
3、市級定點醫療機構
①參合人員轉診到市級定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減去起付線后，實行分段累進補償。其中，10000元以下(含10000元)部分按照45%比例補償;10000元以上至50000元(含50000元)部分按照55%比例補償;50000元以上部分按65%比例補償，保底補償標準為40%。
②納入按病種限額收費、定額補償管理的病種，實行臨床路徑管理和限額收費、定額補償，住院費用在限額收費標準以內部分按照45%比例補償，超過限額收費標準部分由定點醫療機構全額承擔。
③納入縣、鎮分級診療管理的病種到市級以上醫院住院治療發生的醫藥費用不予補償。
4、市外醫院
①參合人員轉診到省級以上醫院(含市外)住院治療，住院費用可補償部分減去1500元起付線后，實行分段累進補償，補償標準同市級定點醫療機構，不實行保底補償。
②參合人員在市外務工地(或長期異地居住)鎮級以上醫院住院治療，住院費用可補償部分減去1500元起付線后，實行分段累進補償，補償標準同市級定點醫療機構，不實行保底補償。
5、納入農村重大疾病醫療保障范圍的病人，在省、市、縣三級定點醫療機構住院治療，實行限額收費、定額補償，執行省制定的限額收費、定額補償標準，實際發生的住院費用超過限額收費標準部分由定點醫療機構全額承擔。
6、未納入農村重大疾病范疇的其他精神病人在市、縣定點醫療機構住院治療，住院費用可補償部分減去相應的起付線費用后，按照70%比例補償。
7、參合病人未辦理轉診手續(入院已經超過15天或已經出院)自行到市級以上醫院、市外其他醫院住院治療的，按照非正常轉診處理，住院費用可補償部分減去起付線后，按照30%比例補償。
8、參合人員因婚嫁、隨子女異地居住、探親、務工等原因，在本市其他統籌地區縣、鎮定點醫療機構住院治療的，按相應標準給予補償。
9、農村醫療救助對象
①農村特困人員。住院醫療費用實行零起點救助，政策范圍內享受新農合補償、大病保險報銷后，剩余醫藥費用按照100%救助，年度封頂線不低于基本醫療保險封頂線的50%。
②農村低保對象、重點優撫對象(不含1—6級殘疾軍人)、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精簡退職職工、臨時生活救助對象中的大重病患者、市總工會核定的特困職工、符合救助條件的參核退役人員、符合徐政辦發〔2011〕74號文件的慈善救助對象。住院醫療費用在新農合補償、大病保險報銷后，政策范圍內個人實際負擔的可補償費用按不低于70%救助，年度封頂線不低于基本醫療保險封頂線的50%。
③符合救助條件的農村兒童白血病和先天性心臟病等農村重大疾病患者，實行限額收費定額補償，限額收費標準以內費用按照20%救助。
(四)中醫藥、醫用耗材費用補償
1、參合病人在鎮、村定點醫療機構門診就診，所用中草藥、中藥飲片(已頒布國家標準)的補償比例較其他藥品提高10個百分點。
2、參合住院病人在鎮以上醫療機構住院治療，所用中草藥、中藥飲片(已頒布國家標準)納入可補償住院費用。
3、甲類醫用耗材按照100%比例進入可補償費用，乙類醫用耗材單項價格在20000元以下(不含20000元)的按50%比例進入可補償費用，乙類醫用耗材單項價格20000元以上(含20000元)的費用自理。
(五)新農合大病保險
參合病人年度自付合規費用10000元-50000元部分按照50%比例報銷，50000元以上部分按照不低于60%比例補償。
(六)不享受新農合補償的情況
1、在市內非定點醫療機構發生的醫藥費用;
2、藥品、診療項目未列入新農合《用藥目錄》、《診療項目目錄》的，但實行按病種限額收費、定額補償的除外;
3、按照規定應當由工傷或者生育保險基金支付的醫藥費用;
4、應當由第三者負擔的醫藥費用;
5、應當由公共衛生負擔的費用;
6、境外就醫的發生的費用;
7、因故意犯罪造成自身傷害發生的醫藥費用;
8、因美容、整形等非基本醫療需要發生的醫藥費用;
9、國家和省規定不予補償的其他情形。
五、轉診管理
(一)認真落實逐級轉診的制度
縣內鎮、村兩級定點醫療機構原則上不得越級轉診病人，村衛生室轉診病人首選所在地鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院轉診病人首選當地縣級定點醫療機構。縣、鎮二級定點醫療機構要建立雙向轉診關系，簽訂雙向轉診協議，并做好轉診登記工作。
(二)實施縣外轉診備案制度
縣級定點醫療機構收治的參合病人需要轉診到上級醫院住院治療的，首選市級定點醫療機構，原則上不得越級向省級以上醫院轉診。對于需要轉診到省、市級定點醫院或市外其他醫院住院治療者，由轉出醫院(縣以上)出具《轉診意見書》，并到縣經辦機構辦理備案手續(經縣級經辦機構授權也可直接在縣級定點醫院辦理轉診手續)，備案后的《轉診意見書》有效期為15天。
(三)規范市級定點醫院住院病人轉診管理
1、參合病人需要轉診到市級或市外定點醫院住院治療的，由縣級(或市級)定點醫療機構出具《轉診意見書》，在縣經辦機構辦理備案手續后生效，在縣級經辦機構備案后的《轉診意見書》有效期為15天。
2、急危重癥病人未能提前辦理轉診手續，直接到市級定點醫院或市外定點醫院搶救治療的，應于入院后15天內回縣辦理轉診手續。接診的醫務人員要主動提供轉診建議，規范填寫《轉診意見書》，有關科室、人員可通過電話、傳真、網絡等多種途徑，為急危重癥患者代辦轉診手續。入院超過15天或已經出院的按照非正常轉診處理。
3、參合病人轉診到市級以上定點醫療機構住院治療后，確診為農村重大疾病，且符合農村重大疾病救治標準的，由救治醫院為病人直接建立農村重大疾病(或門診大病)檔案，報縣經辦機構審批后，自動轉為農村重大疾病(或門診大病)，納入農村重大疾病管理，病人不需要回縣重新辦理重大疾病轉診手續，相關協議由定點醫療機構與病人簽訂，次月送縣經辦機構審批。
4、農村重大疾病患者轉診到市級以上定點醫療機構住院治療后，經診斷不符合農村重大疾病救治標準的，市級定點醫療機構要及時通報縣經辦機構，由縣經辦機構及時撤銷重大疾病審批，轉為正常轉診病人，病人出院時按正常轉診給予補償，定點醫療機構、經辦機構要向病人及其親屬做好相關政策解釋工作。
5、納入分級診療管理的病人自行到市級定點醫院就診的，接診醫生要履行告知義務，向患者說明相關政策，并與患者簽訂《知情同意書》，確保分級診療工作順利實施。
六、補償結報
(一)門診補償結報
1、參合人員在本統籌地區鎮、村定點醫療機構門診就診發生的醫藥費用，憑病人(或綁定人員)身份證、合作醫療證在收費窗口辦理門診補償手續，在讀取病人(或綁定人員)身份證信息、核實其參合身份后，實行減免收費。
2、門特病人、門診重大疾病患者在縣級以上定點醫療機構門診就診發生的相關醫藥費用，憑病人(或綁定人員)身份證、合作醫療證，在新農合結報窗口辦理補償手續，在讀取病人(或綁定人員)身份證信息、核實其參合身份后，實行減免收費。
(二)住院補償結報
1、參合人員在各級定點醫療機構住院治療，出院時憑病人(或綁定人員)身份證、合作醫療證現場辦理住院補償手續，在讀取病人(或綁定人員)身份證信息、核實其參合身份后，現場結報補償費用，病人或其親屬應在補償單據上簽字(或按指印)，縣級以上定點醫療機構應將病人(或綁定人員)身份證復印件留存備查。其中，外傷中毒病人還應提供外傷、中毒“稽查證明”(由鎮級經辦機構或商業保險機構提供)。
2、市外轉診、市外務工、異地居住(長期在統籌地區以外)、縣外非正常轉診的住院病人，出院后憑病人(或綁定人員)的身份證、合作醫療證、病歷首頁(復印件)、住院費用清單、發票，在縣級經辦機構辦理住院費用補償審批手續。其中，市外轉診病人需要提供轉診證明;市外務工人員需要提供有效的務工證明(或在年初參合時提供務工地相關信息);長期在異地居住(市外)的需提供有效的異地居住證明(或在年初參合時提供長期異地居住的相關信息);外傷、中毒病人還需要提供外傷中毒稽查證明(由商業保險機構提供)。
3、參合人員因婚嫁(含隨子女異地居住、探親)等原因，在本市其他統籌地區縣、鎮定點醫療機構住院治療，出院后憑病人(或綁定人員)的身份證、合作醫療證、病歷首頁(復印件)、住院費用清單、發票，到參合地縣級經辦機構辦理住院費用補償審批手續，各地要積極探索研究，逐步實現現場即時結報。
4、參合人員跨年度住院的，必須連續參合方可享受全額住院補償和醫療救助(指救助對象)，住院補償計入出院年度，否則僅補償參合年度發生的醫藥費用。
5、新農合、大病保險、醫療救助和委托商業保險公司經辦的部分新農合補償業務，與新農合補償實行“一站式”服務，相關經辦機構應在參合人員出院前完成報銷資格審核，并通知定點醫療機構，病人在辦理出院手續時，現場結報補償費用，補償費用由定點醫療機構先行墊付。
(三)外傷、中毒稽查審核
1、對在市、縣定點醫療機構住院治療的外傷、中毒病人，經辦相關業務的商業保險機構應在病人出院前完成現場稽查工作，對在市外就診的病例，現場稽查工作應在受理后2個月內完成，并做好資格審查及補償結報工作。
2、對在鎮級定點醫療機構住院治療的外傷、中毒病人，現場稽查工作由鎮級定點醫療機構新農合辦公室負責，并在病人出院前完成稽查工作，以保證符合補償規定的住院病人得到及時結報。條件成熟時，現場稽查工作交由商業保險機構承擔。
七、定點醫療機構管理
(一)健全新農合監管體制。各地衛生行政部門要進一步明確縣級經辦機構稽查人員、新農合大病保險承辦機構新農合稽查員和衛生監督機構監督員職責分工，把新農合執法監督工作納入衛生監督機構日常監管范疇，加大對違法行為的查處力度。新農合經辦機構稽查人員、大病保險承辦機構新農合稽查員與衛生監督部門要加強協作，相互配合，不斷提高新農合執法監督水平。
(二)深化綜合付費方式改革。各地要進一步完善門診、住院總額預算管理、按病種限額收費定額補償等混合支付方式改革，將新農合定點醫療機構信用等級評審結果、新農合分級診療管理制度執行情況、“五合理制度”執行情況與總額預算標準制定、基金撥付掛鉤，實行獎優罰劣，以進一步增強各級定點醫療機構的責任意識和風險意識。
(三)強化定點醫療機構內部監管。各級定點醫療機構要把新農合管理和服務工作擺在重要位置，并明確1名領導具體分管新農合工作。同時，要進一步加強新農合辦公室建設，健全和完善各項管理制度，認真貫徹轉診管理和“四公示、五合理”、以及臨床路徑管理等制度，把各項管理制度落實情況、醫藥費用控制相關指標納入臨床科室和醫務人員的目標管理考核內容，與個人的收入分配掛鉤，努力控制醫藥費用不合理增長。
(四)落實薄弱環節監管措施。要針對定點醫療機構管理存在的薄弱環節，落實各項監管措施。在村衛生室監管方面，要重點加強新農合補償政策宣傳與落實情況、補償公示情況的監管，保證參合群眾在村衛生室就診時能夠享受到新農合保障;在鎮級定點醫療機構監管方面，要重點加強“門診轉住院”、“掛床住院”、“分解住院”、“濫用藥”等違規行為的查處，規范住院病人收治;在市、縣級定點醫療機構監管方面，要重點加強“五合理”制度、轉診管理制度落實情況的監管;在市外就診病人、外傷中毒病人管理方面，要依托承辦大病保險、外傷中毒業務的商業保險機構開展日常監管，堵塞監管漏洞。
八、其他要求
(一)加強組織領導。各地、各有關部門要把新農合工作作為一項全局性工作，擺上重要議事日程，扎實推進各項工作開展。各地衛生局主要負責同志對本地區新農合工作任務完成情況負總責，分管負責同志具體負責、親自抓，要逐級細化分解任務，層層明確責任，狠抓工作落實。各有關部門要進一步解放思想，主動參與，強化協同配合，落實新農合經辦機構人員經費、工作經費，確保各項工作任務落實。
(二)健全考核考評機制。強化目標導向，將新農合工作任務納入各級定點醫療機構年度目標考核體系。市衛生局將會同有關部門建立健全新農合考核考評體系，完善逐級督查、定期督查等制度，強化對各地新農合工作開展情況的監測評估，定期通報工作進度，督促整改問題，年終對新農合目標任務完成情況進行全面考核。
(三)著力抓好輿論引導。堅持正確的輿論導向，做好新農合政策的宣傳解讀工作，要通過發放《致參合群眾一封信》等多種的形式，將今年調整的新農合相關政策宣傳到每一個參合家庭。同時，要及時解答和回應參合群眾關注的熱點問題，大力宣傳新農合政策及取得的成效，為新農合工作開展營造良好氛圍。
徐州市衛生局 徐州市財政局
徐州市民政局 徐州市審計局
徐州市人口和計劃生育委員會
2014年11月24日
徐州腫瘤咨詢熱線：0516－85707122
