肛裂的診療常規

　　肛裂是指肛管的皮膚全層裂開，并形成潰瘍的炎癥性疾病。肛裂常是一個裂口，絕大多數發生在肛管后正中線上，其次是前正中線(女性多見)，側方極少見。肛裂是一種常見的肛管疾患，在肛門部疾患中，其發病率僅次于痔瘡，也是青年人產生肛管處劇痛的常見原因。其特點是肛門周期性疼痛，出血，便秘。

　　一、診  斷

　　(一)診斷依據

　　1.癥狀(1)疼痛  特點為疼痛發生與排便有直接關系，可放射至骶尾部，大便干結時尤甚，典型疼痛者，便時痛輕，便后痛重，先輕后重，中有間歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表現為便后片刻發生之疼痛遠較排便時劇烈，而劇痛來臨前常有小息，稱為疼痛間歇期。(2)出血  出血時有時無，一般出血量不多，表現為手紙帶血或便后滴血，出血顏色鮮紅。(3)瘙癢  由于肛裂潰瘍的分泌物或因肛裂所并發的肛竇炎、肛乳頭炎等所產生的分泌物刺激所致。(4)便秘便秘既是肛裂的病因之一，肛裂反過來又可引起便秘，因排便時肛門劇烈疼痛，

　　患者常產生懼便心理，從而人為地控制排便，致使大便在直腸內停留時間過長，水份吸收過多而更加干燥，排便愈困難，從而形成惡性循環

　　2.體征

　　肛裂檢查應以視診為主，患者可取適宜體位，檢查者用雙手拇指將肛緣皮膚輕輕向兩側分開。可見肛管移行區皮膚有一梭形潰瘍，如用探針輕觸潰瘍面，可引起明顯疼痛。陳舊性肛裂潰瘍面顏色灰白、底深、   邊緣增厚明顯，下端可形成裂痔，與潰瘍上端肥大的肛乳頭合稱肛裂三聯征，指診可發現肛門緊縮。

　　3.肛裂分期

　　肛裂分期有多種，但I臨床上以下述較為實用。 1)早期肛裂(新鮮肛裂)  在肛管上皮有梭形潰瘍，創面較淺，邊緣整齊而有彈性，基底新鮮，無明顯瘢痕，容易愈合。2)陳舊性肛裂  由于括約肌經常保持收縮狀態，潰瘍面合并感染，創面引流不暢，致潰瘍邊緣變硬變厚，周圍組織發炎、充血、水腫、纖維化、靜脈及淋巴回流受阻，引起水腫及結締組織增生。常合并肛乳頭肥大、贅皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘺等病理改變。

　　(二)鑒別診斷

　　1.肛管上皮癌：潰瘍凹凸不平，形狀不規則，邊緣隆起堅硬，周圍有炎癥浸潤，持續疼痛，有特殊臭味，如腫瘤侵及括約肌，可見肛門松弛或失禁現象，病理檢查多可確診。

　　2.肛門皮膚皸裂：可發生在肛管任何部位，其裂口表淺，僅見于皮下，常可見數處裂口同時存在，疼痛輕，出血少，無潰瘍、裂痔、肛乳頭肥大等并發癥，瘙癢癥狀明顯。

　　3.克隆氏病肛管潰瘍：潰瘍可發生于肛門任何部位，其特點是潰瘍形狀不規則，底深、邊緣潛行，常與肛瘺并存。同時伴有貧血、腹痛、腹瀉、間歇性低熱和體重減輕等克隆氏病的一系列特征。

　　二、治  療

　　(一)一般治療

　　1．飲食調攝： 合理飲食，多進含纖維食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及飲酒過度。

　　2.起居衛生： 生活規律，起居有時。應保持肛門部清潔，可于便后及睡前溫水坐浴，清洗肛門，以減少對肛門的刺激。

　　3.治療它病:患有肛隱窩炎、肛門濕疹、皮炎者，應及時治療，避免誘發肛裂。積極治療各種原因所致的肛管上皮損傷，防止其繼發感染，形成潰瘍。

　　(二)西醫治療

　　1.治療原則:肛裂的治療包括非手術治療及手術治療。除舊性肛裂長期不愈者外，一般都可采用非手術治療。治療原則是：消除肛裂癥狀，促進裂損愈合。

　　2.具體措施及藥物:

　　(1)常規治療

　　①生理鹽水或1：5 000高錳酸鉀溶液清洗患處或坐浴，每日1—2次，每次15—30分鐘。②凡士林油紗或金霉素眼膏，玻特利油膏換藥，每日2次。

　　(2)對癥治療

　　①疼痛：解疼止痛，口服曲馬多緩釋片lOOmg，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要時舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用嗎啡類藥物，因可引起便秘，影響肛裂愈合。②出血：口服維生素C200mg，每日3次，維生素l<48mg，每日3次，或肌注止血敏每次0．5g，安絡血每次lOmg，立止血1 000U等。③便秘：口服液狀石蠟或蓖麻油30mL，每日2—3次，口服便塞停lOmg，每日1次。或用開塞露l~2支灌腸助便。

　　(3)并發癥的處理要點

　　①肛裂并發感染者可酌情應用抗生素，如甲硝唑及頭孢類抗生素等。如形成膿腫應切開引流。

　　②慢性肛裂肛乳頭肥大形成肛乳頭纖維瘤者可予以手術切除。

　　③肛裂瘢痕收縮形成肛門狹窄者可予以擴肛治療。

　　(三)手術療法

　　1.適應證:(1)陳舊性肛裂。(2)肛裂疼痛，合并排便困難者。

　　2.禁忌證:(1)妊娠頭3個月及臨產前3個月。(2)伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病及血液病者。

　　3.術前準備:(1)實驗室和理化檢查血、尿、大便常規，血小板、血型、凝血三項、空腹血糖、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿素氮、二氧化碳結合力、心電圖、胸部X線透視或照片。 (2)普魯卡因皮試。(3)腸道準備術前晚口服輕瀉劑(便塞停)2片，術前2小時用溫等滲鹽水500~l 000mL灌腸。 (4)肛周皮膚剃毛及清潔肛門。

　　4.體位:可選用俯臥折刀位、側臥位或截石位。

　　5.麻醉:可選用局部浸潤麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。

　　6.術式：可選用：1)肛裂切除術；2)內括約肌切斷術；3)肛裂縱切橫縫術。

　　7.術后處理：(1)術后一般不用抗生素，但對內括約肌側切術者，可酌情使用。(2)手術當天起半流飲食，3日后改普食。(3)每日大便后可用痔外坐液或I／5 000PP溶液坐浴30分鐘。 (4)術后24小時可更換敷料，可用凡士林紗條隔開創面，以防創口假愈合。(5)術后定期擴肛，以預防傷口粘連，使內括約肌達到充分擴張的目的。