全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 健康焦點(diǎn)：2012年即將遠(yuǎn)去。這一年，醫(yī)改重大政策陸續(xù)出臺(tái);各地直面難題，勇于探索，深化醫(yī)改風(fēng)生水起。但同時(shí)，塑化劑、毒膠囊等引發(fā)的食品藥品安全話題也在持續(xù)敲打公眾的神經(jīng);“黃金大米”事件折射的科研迷局讓人瞠目……從今天開始，本報(bào)推出2012年年終專稿，重點(diǎn)對(duì)取消以藥補(bǔ)醫(yī)、食藥安全、大病保險(xiǎn)、社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)患關(guān)系、抑制大醫(yī)院擴(kuò)張、慢病防控、精神衛(wèi)生、科研規(guī)范、環(huán)境十大問題予以關(guān)注。

　　回放

　　“當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最需要革除的機(jī)制性弊病是什么?以藥補(bǔ)醫(yī)!”在2012年年初舉行的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長陳竺的發(fā)言擲地有聲。在這次會(huì)議上，陳竺表示，全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的改革2012年將在300個(gè)縣先行試點(diǎn)，爭取2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行，2015年在所有公立醫(yī)院全面推行。

　　醫(yī)改歷史上，這是首張對(duì)革除以藥補(bǔ)醫(yī)這一痼疾的明確時(shí)間表。

　　一年來，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制成為改革破題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)、價(jià)格機(jī)制等方面的綜合改革都借助這一抓手展開。

　　破除以藥補(bǔ)醫(yī)更是帶來一系列連鎖反應(yīng)：醫(yī)院采購藥品模式改變，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的變革進(jìn)一步加劇，產(chǎn)業(yè)集中度不斷提高;醫(yī)保資金成為醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中至關(guān)重要的部分，促使支付方式改革提速。

　　專家點(diǎn)評(píng)

　　改革體現(xiàn)政府角色回歸

　　在國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)看來，允許醫(yī)院留用藥品批零差價(jià)作為政府補(bǔ)償替代政策的一部分，實(shí)際上是將本該由政府補(bǔ)償醫(yī)院收入的角色，交由市場(chǎng)來完成。新一輪醫(yī)改破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的改革，打破了原先不合理的利益格局。

　　胡善聯(lián)表示，在基層，國家基本藥物制度的建立突破了延續(xù)幾十年的以藥補(bǔ)醫(yī)制度，并以此撬動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，建立起公益性的管理體制、競(jìng)爭性的用人機(jī)制、激勵(lì)性的分配機(jī)制、規(guī)范性的藥品采購機(jī)制、長效性的補(bǔ)償機(jī)制等五大運(yùn)行新機(jī)制。在二級(jí)以上公立醫(yī)院，通過取消以藥補(bǔ)醫(yī)，使公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道發(fā)生改變，政府通過加強(qiáng)財(cái)政投入增強(qiáng)了自身的影響力。

　　“破除以藥補(bǔ)醫(yī)政策是政府角色的回歸。”胡善聯(lián)說，現(xiàn)在政府的定位已經(jīng)清晰，就是通過約束公立醫(yī)院的逐利性緩解看病貴，促使醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格回歸價(jià)值，調(diào)整服務(wù)體系以緩解看病難，通過加大財(cái)政投入，主導(dǎo)公立醫(yī)院落實(shí)公益性。

　　人的價(jià)值將被重視

　　“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題核心在于人。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員李憲法認(rèn)為，隨著改革的深入，在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行的微觀層面，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的影響也將表現(xiàn)得同樣明顯。

　　李憲法說，我國公立醫(yī)院長期沿襲在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的、以醫(yī)藥合一為特征的藥品供應(yīng)模式，缺乏控制藥品供應(yīng)成本的內(nèi)生性動(dòng)力。內(nèi)部物流運(yùn)營成本高，對(duì)藥品的合理使用不能產(chǎn)生制度性約束力，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值也沒有足夠重視。2011年，在我國公立醫(yī)院的支出構(gòu)成中，工資福利支出僅占24.37%，而藥品、醫(yī)用耗材采購支出占51.70%。

　　在李憲法看來，破除以藥補(bǔ)醫(yī)后，藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀荆t(yī)療服務(wù)價(jià)格得到提升，可以直接促使公立醫(yī)院通過醫(yī)藥分開改革降低運(yùn)行成本，調(diào)整公立醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)和收入分配制度。在公立醫(yī)院支出總量不變的前提下，大幅提高醫(yī)務(wù)人員的工資水平是完全可能的。

　　挑戰(zhàn)依然嚴(yán)峻

　　“破除以藥補(bǔ)醫(yī)只是改革的起點(diǎn)。”胡善聯(lián)表示，隨著改革的深入，政府補(bǔ)償方式、醫(yī)保支付方式和醫(yī)院發(fā)展方式的改革，都面臨著挑戰(zhàn)。比如，讓政府投入具有可持續(xù)性，需要立法的保證;支付方式改革，既可能讓醫(yī)院和患者面臨風(fēng)險(xiǎn)，又直接影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，如果處理不好會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系和社會(huì)穩(wěn)定。

　　“隨著三年醫(yī)改的推進(jìn)，一些政策之間的矛盾和沖突也逐漸暴露。”胡善聯(lián)說，比如，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃的布點(diǎn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備基本藥物和零差率銷售等政策的實(shí)施、績效考核和績效工資的實(shí)行，雖然使基層機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制發(fā)生了改變，但客觀上也導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員的積極性受到一定影響，病人流向進(jìn)一步向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，加劇了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張。這些問題需要通過深化改革來解決。

　　進(jìn)展

　　今年，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制改革已不再局限于年初設(shè)定的300個(gè)試點(diǎn)縣的范圍。安徽、青海、陜西、寧夏等省(區(qū))，均已在其轄區(qū)內(nèi)所有縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成，在其他省(區(qū)、市)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)范圍也在不斷擴(kuò)大。

　　此外，北京、深圳等公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，已開始探索采取調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格、改革醫(yī)保支付方式和落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任等綜合措施，破除以藥補(bǔ)醫(yī)。