全程導醫網 醫保信息：9月8日，全國基本醫療保險醫療服務智能監控座談會在徐召開，醫保智能監控系統中的“徐州經驗”，引起全國各地醫保部門的關注。

　　2012年以來，徐州市醫保中心有計劃地推出定點藥店進銷存信息管理系統、定點機構遠程視頻監控、網上監控和數據挖掘系統等監管措施，形成了覆蓋所有定點單位，全方位、全天候的科學監管體系，醫保功能作用得到充分發揮。

　　進銷存管理系統 根治刷卡亂象

　　徐州市區有162萬參保人員，平均每天刷卡量4.69萬人次。“代刷醫保卡”“以藥換物”屢禁不止。在多方調研的基礎上，2012年，我市開始實施定點藥店“進銷存”信息管理系統，并在58家藥店全部安裝。

　　定點藥店進銷存管理系統有明顯特點，藥店將全部藥品的采購、銷售信息逐筆導入系統，醫保中心檢查組采用全盤庫與重點藥品抽查相結合、實地盤查與數字化盤庫相結合的方式開展工作，確保每月對所有定點藥店的進貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進行核查，并且每年對A類藥店(可刷醫保統籌基金的藥店)全部藥品盤庫不少于三次，B(只能刷醫保個人賬戶的藥店)類藥店不少于一次。每年檢查定點單位700余次，藥品種類3萬多種，藥品數量近百萬盒。

　　市醫保中心主任黃廣振介紹，這樣做，一是所有賬目明明白白，使得“亂刷卡”徹底失去藏身之所，這一措施取得立竿見影成效。結算費用月均下降353.7萬元，刷卡人次月均下降4萬人次(由31萬人次下降到27萬人次)。當年即節省醫保基金4244萬元，2013年同比節省8023萬元，2014年同比節省425萬元。

　　同時，“進銷存”系統實現了對定點藥品經營全過程的監管，加強了對藥店進貨渠道的管控，遏制藥品回流現象，并有效防止了定點藥店銷售假冒偽劣藥品行為。目前，正在全市183家一級醫療機構推廣使用。對于“亂刷卡”的個人，實行手機推送信息進行預警，并有針對性開展約談，去年至今年6月底，共約談了441名“亂刷卡”人員。

　　遠程視頻監控 掃除監管盲點

　　亂刷卡現象有所遏制，但是新問題又凸顯出來。個別定點單位打“時間差”，利用醫保經辦機構下班的時間進行違規操作，套取醫保基金。

　　2013年，醫保中心啟用遠程視頻監控系統。目前，已建成一個能夠實現影像和實時刷卡數據同步傳輸的“醫保遠程視頻監控中心”，配備21名專職工作人員。該系統已在277家定點單位使用，覆蓋市區所有的一級定點醫療機構和定點藥店，能夠第一時間發現違規騙保線索、鎖定違規騙保證據并依照協議進行查處，實現對定點單位的實時在線管理。

　　據介紹，視頻監控覆蓋了定點單位收款臺、藥品柜臺、康復診室出入口等各個區域。黃廣振介紹，與其他城市醫保視頻監控系統相比，徐州市具有三個特點，一是實現了視頻圖像與業務系統刷卡數據實時同步顯示，在監控中心，通過對比刷卡數據域實時視頻圖像中醫療服務行為是否一致，能夠第一時間發現違規騙保線索并保存證據;二是實現了特殊人群重點監控，特殊人群持卡就醫時，系統自動提示監控人員重點關注其就醫行為;三是實現了視頻監控市、縣統一平臺，數據集中管理、網絡全市覆蓋、監管延伸到縣。

　　截至今年6月底，遠程視頻監控系統共發現違規線索981例次，有效遏制了醫保基金的浪費。目前，遠程視頻監控系統已延伸至各縣(市)，年底前將覆蓋全市所有統籌地區。

　　網上監控和數據挖掘系統 管好醫生手中筆

　　大處方、濫檢查、小病大治等過度醫療問題，不僅造成醫保基金的極大浪費，也增加了患者的負擔。

　　去年， 我市全面開發“網上監控和數據挖掘智能監控系統”，實現“事先提示、事中監控預警、事后責任追溯”功能，將醫保監管前置。尤其是通過把醫學知識庫引入到監管程序，收錄醫學規則279.32萬條。

　　醫保智能監控系統創建本地監控規則146條。在事先提示規則方面，創新性地開發了剩余藥量提醒、檢查項目同城互認提醒等20條規則。醫生在開具處方或下達醫囑時，計算機系統自動將相關數據上傳到醫保醫療服務監控平臺，監控平臺通過篩查將結果反饋至醫生工作站，對醫生予以提醒。醫生可了解到參保人3個月內在我市任何一家定點機構的購藥信息和剩余藥量，以及7日內做過的大型檢查項目。

　　目前，該系統已在徐州8家大型醫療機構投入使用(占全市醫保費用發生額的70%)，通過對系統監控平臺反饋數據的篩選，今年上半年發現疑點數據4.5萬條，納入稽核的門診疑點數據1780條，病案4974份，查處違規醫療機構114家次，違規病案1808份，涉及違約費用共計63萬元。

　　智能監控系統實施一年多來，和去年同期相比，職工醫保、居民醫保在出院人次、醫保總費用、醫保住院統籌基金使用等核心指標的增長率上，均出現較大幅度回落。

　　徐州導醫熱線：0516-85707122