全程導醫網 徐州中醫頻道：下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全后期的主要臨床表現之一，在中國的傳統醫學中把慢性靜脈性潰瘍稱為臁瘡，也有 “裙邊瘡”、“老爛腿”等稱謂。臁瘡的病因病機在于各種原因引起小腿血脈不通暢，導致氣血津液不能正常運行，瘀血長期停滯在小腿下段，從而溢出脈絡，聚集在腠理、肌肉之內，引起風濕。臨床表現輕者為小腿筋脈橫解，青筋暴露，重則因肌膚失養，小腿色紫黑、內踝潰瘍、漬水橫流、瘙癢疼痛。虛、濕、淤夾雜，其標為淤濕搏結，其本在氣虛血弱。并且，隨著濕、淤、虛等疾病的長久累積，患者病情進一步擴散，甚至最后三者會共同存在于患者體內?！锻饪茊⑿氛J為，大多瘡瘍患者，六腑之內均有淤積，引起五臟失和，則令經脈不暢，故而生此患。“有諸外必本諸內”、“有諸內必形諸外”，可見外科疾病的出現與臟腑功能失調有著必然的聯系。

　　現代醫學也表明，下肢靜脈潰瘍主要因為下肢靜脈血液瘀積而致，常為原發性下肢淺靜脈瓣膜功能不全 (下肢靜脈曲張)、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全、深淺交通支靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等外周靜脈病變引起。下肢靜脈由淺靜脈、深靜脈、交通靜脈3個系統組成，各組靜脈單獨或共同的瓣膜功能障礙均可導致淺靜脈高壓，而淺靜脈高壓已被證實為靜脈性潰瘍患者的肯定性病因。潰瘍多發生于小腿下 1/3 的內側或外側，以內側較為多見，且多伴有周圍組織腫脹、色素沉著等?？蓪е孪轮穆蕴弁瓷踔烈饸埣玻绊懟颊叩纳钯|量及工作能力。

　　受這種認識的影響，淺表靜脈剝除一直被作為靜脈性潰瘍的手術治療手段。針對深靜脈瓣膜功能不全，靜脈瓣移植術、靜脈壁環縮術也曾一度應用于外科臨床，但因手術操作困難，遠期效果不佳，并沒有得以廣泛開展。在現階段，交通靜脈功能不全已成為該病治療策略的焦點。已知多數交通支位于大腿下段和小腿, 在小腿中下段有3支重要的交通支(即Cockeet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ交通支), 分別位于內踝后方和上方, 約在足跟向上6、12和18 cm處，任何一支或幾支交通靜脈瓣膜功能不全均可導致反流，這對下肢皮膚營養性改變有重要意義，而約2/3的下肢潰瘍患者都存在交通支靜脈瓣膜功能不全。因此，離斷小腿內側功能不全的交通支對于治療靜脈曲張和皮膚營養障礙性改變具有重要的臨床意義。

　　傳統大隱靜脈高位結扎加抽剝術雖然能夠抽斷部分交通靜脈對下肢靜脈曲張及淤血性潰瘍有一定治療作用，但因小腿中下段的部分交通支與大隱靜脈并不直接相通，所以對此類患者單純行大隱靜脈抽剝術并不能將全部交通支離斷，往往導致靜脈曲張和潰瘍的復發。美國外科醫師Linton于1938年首創筋膜下交通靜脈結扎術(Linton手術) 成功治愈靜脈性潰瘍。其后，該術式雖經不斷改進，但因該術式創傷大，且受到局部皮炎、潰瘍、感染以及術后切口愈合困難、皮膚壞死等因素的制約，其應用受到限制。直到1985年，德國外科醫師Hauer開展了腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(SEPS)，該術式采用小腿受損皮膚以外部位的手術入路，克服了上述不利因素，且具有手術時機靈活、療效確切、創傷小、并發癥少及住院時間短等優點，在臨床上得以廣泛開展。

　　2010年，徐州市中醫院普外科由徐磊主任醫師引進“腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術”結合中藥內服、外敷，治療重度下肢靜脈功能不全引起的內踝潰瘍(“老爛腿”)，在臨床取得了良好的治療效果，獲得醫院新技術引進二等獎，為重度下肢靜脈曲張患者的治療帶來了新希望。但手術治療一般是要等潰瘍痊愈后才可以開始，而下肢慢性潰瘍的愈合常常很困難，故單純的采用手術療法治療下肢潰瘍比較難以把握手術時機。一般病人需要先住院進行輸液及較長時間的創面換藥準備，住院時間比較長。

　　針對如何縮短術前準備時間，發揮中醫藥在下肢靜脈性潰瘍治療上的優勢，在借鑒其他醫院經驗的基礎上，進行了大量的臨床研究。依據中醫辨證論治的理念，考慮到單純的內服藥物治療存在一定的副作用，此外由于到達患處的藥物濃度有限，療效往往達不到預期效果，潰瘍復發率比較高。另一方面，下肢慢性潰瘍的病變位置大多都比較表淺， 局部的用藥則能夠使藥物直接作用于患處， 有利于藥力的快速吸收。我們選用萆薢滲濕湯方加減和生肌膏進行內服、外敷治療下肢靜脈性潰瘍，取得了很好的效果。

　　典型病例1：宿遷市吳先生，65歲，男性，十余年前因下肢靜脈曲張在當地醫院做了大隱靜脈手術，剝除了曲張的淺表靜脈，術后的短期效果還是不錯的。但自5年前開始反復出現患肢小腿水腫，小腿下段皮膚逐漸發黑，并出現內踝上方皮膚潰瘍。雖經多家醫院就診，但因為病人已經做了大隱靜脈的手術，且小腿亦無明顯曲張的淺表血管，醫生均表示無法再次手術，只能進行潰瘍部位清創、換藥。創面剛開始尚可愈合，但很快再出現潰爛，以至于后來創面經久不愈。病人到我院就診時，內踝創面已經潰爛近一年，周圍皮膚水腫、黑紫，膿性分泌物較多，且伴有異味。我們給患者使用了萆薢滲濕湯方加減和生肌膏進行內服、外敷，經過幾天的術前準備，為患者施行了腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術，術后繼續輔以中藥口服，一周后患者的內踝潰瘍的創面即得以愈合。

　　從患者的病程和臨床表現可以看出，患者屬于典型的交通靜脈瓣膜功能不全引起的內踝潰瘍，這在患者術前的靜脈造影和術中發現的粗大、開放的交通靜脈得以證實，所以腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術表現出了良好的手術效果。同時，我們術前、術后輔以中藥的內服、外敷，也加速了內踝潰瘍的創面愈合。萆薢滲濕湯加減是中醫外科的常用復方制劑，用以活血化瘀、清熱解毒、利水滲濕。方由生甘草、車前子、銀花、赤芍、牛膝、當歸、茯苓皮、丹皮、黃柏、薏米、萆薢組成?；颊弑碚鳛闈裰亍⒅w腫脹，故加澤瀉、防己、二妙丸。而術前應用生肌膏起到了生肌長肉、活血解毒，收斂等功能，故有效縮短了術前準備的時間。中西醫結合的療法也為患者取得了良好的治療效果，術后患者回訪已6年，未再有潰瘍復發。

　　典型病例2：楊先生、安徽蕭縣人，農民，58歲，雙下肢靜脈曲張20余年，最初認為小腿淺表靜脈曲張不痛不癢，不影響干活，一直不予重視。約5年前開始出現小腿皮膚紅腫、發黑、瘙癢，局部淺表血管中出現硬結，其后小腿皮膚病變區域逐漸擴大，內踝開始出現潰瘍。在當地醫院因為缺乏有效手段，無法手術。 病人就診我院，經過完善輔助檢查，積極創面準備后，我們為病人實施了大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈剝除及腹腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術，患者內踝潰瘍創面愈合，下肢水腫消退。該病人回訪3年，未見潰瘍面復發。

　　我們臨床上將慢性靜脈疾病分為0-6級(CEAP 分級)：C0：正常;C1：毛細血管擴張或網狀靜脈擴張;C2：淺靜脈曲張;C3：靜脈性水腫;C4：皮膚改變(C4a：色素沉著或濕疹;C4b：皮膚脂肪硬化癥或白色萎縮斑);C5：愈合的靜脈性潰瘍;C6：未愈合的靜脈性潰瘍。我們通常所說的重度下肢靜脈功能不全一般是指C5-C6，也是我們施行SEPS的手術指證。該患者病程較長，完全符合靜脈曲張發展的各個階段。所以，在這里我們想提醒廣大的下肢靜脈曲張患者，應該及早重視下肢靜脈曲張的預防和治療，在合適的階段及時采取相應的治療和預防措施是避免病程遷延、病情加重的關鍵。在日常臨床工作中，我們針對不同臨床分級的下肢大隱靜脈曲張的病人，制定個性化的治療方案，采取多種技術手段閉塞或去除曲張的淺表靜脈，在出現下肢水腫、色素沉著、濕疹、血栓性靜脈炎及潰瘍前即中斷病程發展，才能真正使患者獲得滿意的治療效果。

　　健康小貼士：

　　下肢靜脈曲張的預防保健措施：

　　1、避免久站久坐。平時坐立或夜間睡覺時可抬高患肢， 促進血液循環。女性少穿或盡量不穿高跟鞋。站立時不要總用兩條腿承受重力， 可有所側重，讓兩條腿輪換著休息。站立時也可以做踮腳運動， 使腳后跟一起一落，使小腿肌肉收縮而避免下肢靜脈淤血。

　　2、穿醫用彈力襪或彈力繃帶。易引發下肢靜脈曲張職業性損傷人群可選擇穿醫用彈力襪或彈力繃帶預防下肢靜脈曲張， 但是要注意方式方法。彈力襪的大小要合乎個人腿徑，必須保證彈力襪平整無褶皺。要早上穿， 晚上脫，不能長時間穿彈力襪，一般每天穿2-3小時。

　　3、肥胖患者應控制體重。肥胖患者應該有計劃性地減輕體重， 因為過重的體重壓力對腿部的影響會造成腿部靜脈血液回流受阻， 誘發下肢靜脈曲張。同時，肥胖患者的血液較粘稠，對靜脈血液回流也會產生影響。

　　4、特殊人群的預防保健。孕婦在妊娠中晚期易患下肢靜脈曲張，要保證充足的休息， 適當的活動但是要避免過度勞累，選擇寬大舒適的衣服， 盡量穿平底拖鞋。有咳嗽、 便秘等癥狀需要及時治療。多吃蔬菜水果等富含纖維素的食物。每天適當進行腿部按摩，促進血液循環， 消除腿部水腫，也可以預防產后下肢靜脈曲張與深靜脈血栓的形成。

　　5、加強體育鍛煉。日常生活中要加強體育鍛煉，尤其需要鍛煉下肢的運動， 可進行游泳、 慢跑、 散步、 騎自行車等運動。其中游泳是防治靜脈曲張最有效的方式，游泳時機體壓力得到減輕而水的壓力有助于增強血管彈性。但是要避免舉重、 蹦跳等容易引起腹腔壓力增高的運動。鍛煉過程中也要注意勞逸結合， 切勿過度疲勞。在鍛煉時多做腿抬高放低運動， 患肢抬高過心臟， 有利于促進血液循環， 減輕下肢靜脈壓力。

　　6、熱水泡澡及按摩。夜間休息前按摩雙腿，有條件時用熱水浸浴雙腳， 忌用冷水泡腳。熱水浸浴也有利于消除疲勞，活血化瘀，緩解腿部壓力。(但是對靜脈曲張嚴重的病人不建議做小腿按摩，因為按摩可以加重皮膚色素沉著)

　　7、飲食。在飲食上選擇高纖維素、 高蛋白、 高熱量、 低脂肪的食物。忌豬肉等高脂肪且易增加血液粘稠度的食物。選擇清淡的飲食， 忌辛辣。保持健康的生活方式，戒煙酒，多喝水。

　　8、益氣解瘀保健操。保健操共5節。第一節下蹲運動。動作要領：將雙手放于頭部，維持直立姿勢。然后慢慢彎曲雙膝，至完全蹲下， 再慢慢站起，連續做 20 次。第二節原地踏步。動作要領: 原地踏步走， 兩手自然擺動。每次抬高腳步， 盡量舉至與腰同高， 共 18 次。第三節拍打膽經、 腎經。動作要領: 雙手向兩側伸直， 用大臂帶動小臂和腕力空掌用力沿膽經腎拍打， 伴隨下蹲動作。第四節直腿抬高。動作要領: 平躺，腿向上方伸展， 做騎腳踏車狀， 持續 30- 60秒。每天做 2 次，早晚各 1 次。

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