www.shouxi.net　徐醫附院：韓獻軍 ，沈霞 ，崔桂云，徐凱 ，楊春

     2006-6-16 9:20:09 《徐州醫學院學報》 2006 年 6 月 第 26 卷 第 3 期 
 
     關鍵詞：卒中 
 
　　摘要 :目的  研究早期急性缺血性腦卒中16排螺旋CT灌注成像（CTPI）應用價值。 方法  對45例早期急性缺血性腦卒中（發病時間≤24h）應用16排螺旋CT依次進行頭顱CT平掃與CTPI檢查。 結果  CT平掃:敏感度46.67%，特異度72.41%。CTPI:敏感度97.78%，特異度100%。四格表χ 2 檢驗證明CTPI較CT平掃檢出腦內缺血病灶更敏感（χ 2 =29.298，P=0.000<0.001）。CTPI的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP和rPE的95%置信區間（95%CI）:缺血半暗帶區（IP）分別為45.45%～59.61，55.78%～67.38%，116.25%～130.55%，111.65%～118.11%，100.33%～125.03%;梗死區分別為10.37%～15.63%，19.11%～25.15%，246.80%～294.31%，132.48%～145.92%，56.28%～76.28%。缺血半暗帶和梗死區灌注參數值相關性:CBF與CBV最好，CBF與MTT及TTP與PE較好，而CBV與MTT稍差。 結論  CTPI能夠早期診斷急性缺血性腦卒中，通過定量分析，可區分梗死區及半暗帶區。對于早期選擇治療方案，尤其是早期溶栓治療具有重要意義，同時可預測患者預后。
    
　　關鍵詞 :卒中;CT;腦缺血;灌注成像;半暗帶
    
　　The application of16-detector spiral CT perfusion imaging in early acute ischemic stroke
     
　　HAN Xian-jun，SHEN Xia，CUI Gui-yun，et al
   
　　（Department of Neurology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，Jiangsu221002，China）

　　Abstract:Objective To evaluate the application of16-detector spiral CT perfusion imaging（CTPI）in early acute isch-emic stroke.Methods Routine CT scan and CTPI with GE Lightspeed16pro CT were performed in45patients with acute ischemic stroke（onset within24hours）.Results In the present series of45patients，routine CT scan had sensitivity of46.67%and specificity of72.41%.CTPI had sensitivity of97.78%and specificity of100%.The results of2×2cross tabu-lation Chi-square test showed significant superioty in CTPI over routine CT scan（χ 2 =29.298，P=0.000<0.001）.The val-ues of95%confidence interval（CI）of rCBF（relative cerebral blood flow），rCBV（relative cerebral blood volume），rMTT（relative mean transmit time），rTTP（relative time to peak）and rPE（relative positive enhancement integral）in ischemic pen-umbra（IP）were45.45%～59.61%，55.78%～67.38%，116.25%～130.55%，111.65%～118.11%and100.33%～125.03%，respectively;while those in infarction were10.37%～15.63%，19.11%～25.15%，246.80%～294.31%，132.48%～145.92%and56.28%～76.28%，resectively.Between IP and infarction，the correlationship was best in CBF with CBV，good in CBFwith MTT，and relatively poor in TTP with PE and in CBVwith MTT.Conclusion CTPI is useful for diagnosing early acute ischemic stroke.By quantitative evaluation，it differentiates the core of infarction from IP，providing im-portant information for the choice of suitable therapy，especially the early adequate thrombolysis decision.It is also of prognostic significance in patients with early acute ischemic stroke.
   
　　Key words:stroke;computed tomography;cerebral ischemia;perfusion imaging;penumbra
      
　　如何早期診斷急性缺血性腦卒中，并進行積極有效的治療，特別是進行溶栓治療，一直是臨床關注的焦點。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）技術可在急性缺血性腦卒中的超急性期（發病時間≤6h）顯示缺血腦組織的血流灌注情況，對缺血病灶進行定位，達到超早期診斷。本文報告了2004年11月—2005年12月在我院就診的45例急性缺血性腦卒中患者的CTPI結果情況，并探討早期急性缺血性腦卒中16排螺旋CT灌注成像的臨床應用價值。
    
　　1 資料和方法
    
　　1.1 臨床資料  45例急性缺血性腦卒中患者均為2004年11月—2005年12月在我院就診，且發病時間在24h以內，經頭顱CT平掃后，排除腦出血、腫瘤、顱內感染及無嚴重心、肝、腎病變者，碘過敏試驗陰性，然后行CTPI檢查。全部病例均符合全國第4屆腦血管病會議修訂的診斷標準［1］ 。其中男26例，女19例;年齡38～87歲，平均（63±12）歲;超急性期（發病時間<6h）23例，急性期（發病時間6～24h）22例;全部45例均復查CT，其中5例同期行MRI檢查。臨床癥狀:輕度意識障礙9例，言語障礙21例，偏癱41例（包括中樞性面舌癱33例），偏身感覺障礙11例，抽搐3例，眩暈惡心1例，偏盲1例。所有檢查均征得患者或家屬的知情同意。

　　1.2 方法
    
　　1.2.1 掃描方法 采用GE Lightspeed16pro螺旋CT掃描機。所有病例先行常規CT軸位平掃，層厚10mm，層距10mm。根據CT平掃表現和（或）臨床表現定位掃描層面，然后經肘靜脈采用高壓注射器（美國），注射針頭20G，注射非離子型對比劑優微顯300（Ultravist300），延遲5s后對所選定感興趣層面進行cine模式連續動態灌注掃描，共獲得396幅圖像，通過局域網傳輸至ADW4.2工作站。
   
　　1.2.2 掃描條件 對比劑劑量:優微顯300，50m1;注射速度:4.0ml.s;掃描速度:2次.s，4層.次;掃描 層厚:5mm;掃描時間:50s;管電壓:80kV;管電流:200mA;矩陣:512×512。
    
　　1.3 CTPI圖像處理  所有圖像在ADW4.2（Advan-tage Workstation4.2）工作站進行處理，應用GE公司的Perfusion3軟件包中的協議進行計算，獲得直觀、清晰的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容積（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transmit time，MTT）、峰值時間（time to peak，TTP）等各灌注參數彩色圖像。選取4層中異常灌注范圍較大的同一層面進行分析，通過人工手動選取感興趣區（ROI），根據范圍大小分別選取2～5個ROI，計40個，盡可能避開血管與腦溝回。鼠標點擊各個ROI即可得到下面各個參數相對值（為對側鏡像區的百分比值）:相對腦血流量（relative CBF，rCBF）、相對腦血容積（relative CBV，rCBV）、相對平均通過時間（rel-ative MTT，rMTT）、相對峰值時間（relative TTP，rTTP）。 1.4 統計學處理  所有數據應用SPSS11.0統計軟件包處理。P≤0.01被認為差異有顯著性意義。
    
　　2 結果
    
　　2.1 CT平掃結果  45例急性缺血性腦卒中患者，CT平掃顯示腦缺血征象者29例，未見異常者16例;顯示責任病灶者21例，未見責任病灶者24例。后經隨訪及頭顱CT或MRI證實為短暫性腦缺血發作（TIA）1例，急性腦梗死44例;其中大腦半球梗死43例，腦干梗死1例。敏感度46.67%（21.45），特異度72.41%（21.29）。
    
　　2.2 CTPI定性分析結果  45例急性缺血性腦卒中患者，CTPI異常者44例，均為責任病灶。42例為局部低灌注表現;2例為局部高灌注區表現，1例回顧性診斷為TIA，1例系掃描層面偏低。1例CTPI亦未見異常灌注顯示責任病灶者，后經頭顱MRI證實為腦干梗死。敏感度97.78%（44.45），特異度100%（44.44）。通過四格表χ 2 檢驗證明:CTPI較CT平掃檢出腦內缺血性病灶更敏感（χ 2 =29.298，P<0.01）。

　　2.3 CTPI半暗帶區與梗死區各個參數值定量分析結果  見表1、2。說明各個灌注參數相對值對判定急性腦缺血組織的可恢復性與否，即區分半暗帶區與梗死區具有重要參考價值。

　　表1  半暗帶區與梗死區rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE數值（略）
   
　　和半暗帶比較:**P<0.001
    
　　表2  半暗帶區和梗死區的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE均數的95%可信區間（略）
    
　　2.4 CTPI半暗帶區與梗死區各個參數相關性分析結果  見表3。可以看出各個參數中CBF與CBV相關性最好，CBF與MTT及TTP與PE相關性較好，而CBV與MTT相關性稍差。

　　表3  半暗帶區與梗死區rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE相關性（略）

　　表中相關性均P≤0.001
    
　　3 討論
    
　　3.1 CTPI原理  CTPI是指在靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續多次掃描，以獲得該層面內每一像素的時間-密度曲線，根據該曲線利用不同的數學模型計算出血流量（BF）、血容量（BV）、對比劑的MTT和TTP等參數，以此來評價組織器官的灌注狀態。其理論基礎為核醫學的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律:BF=BV.MTT。腦CTPI在顯示急性腦缺血形態學變化的同時，也可以反映生理功能的改變，也可以反映活體血流動力學變化，并進行定性、半定量、定量測量分析，是一種新型的功能成像技術。
    
　　3.2 CTPI對急性缺血性腦卒中的早期診斷價值  Mayer等［2］ 研究認為CTPI最早可在急性腦缺血發病30min后檢出異常灌注區，對急性腦缺血的異常灌注區敏感度為93%，特異度為98%;本組最早檢出異常灌注區為40min，敏感度為97.78%，特異度為100%，與其報道基本一致。說明CTPI對于急性缺血性腦卒中的超早期診斷具有很高的臨床診斷價值。
    
　　3.3 半暗帶與梗死區的判定  醫學影像學中的半暗帶概念最初來自MRI［3］ ，指超急性腦卒中時MRI的灌注加權（PWI）和彌散加權（DWI）的不匹配區，由圍繞在梗死中心周圍的低灌注區組成，為可逆性病變。缺血半暗帶區發展為梗死的閾值rCBF<0.59，并認為rCBF的平均值作為分析參數最好。由表2可以看出本研究結果rCBF閾值為45.45%～59.61%，與其報道基本一致。陳唯唯等［4］ 對10例急性腦缺血患者分析認為，rCBF<20%和rCBF>66%分別為中心梗死區和相對正常區;本研究結果分別為rCBF<15.63%和rCBF>59.61%，略低于其結果。Koenig等［5］ 研究認為rCBF為0.48和rCBV為0.60，是梗死組織與半暗帶組織的鑒別指標，預測有效率分別為74.7%和83.1%。本研究結果rCBF為0.45和rCBV為0.56，亦略低于其結果。
     
　　Nabavi等［6］ 利用兔大腦中動脈閉塞模型，通過CTPI對各項參數進行研究發現，CBF對發現腦缺血具有高度特異性，MTT相對于CBF是一個具有良好價值的輔助診斷指標。由表3可以看出，rCBF和rMTT在判定早期腦缺血方面更敏感，與文獻報道基本一致。
     
　　總之，本研究結果表明各個灌注參數相對值對判定急性腦缺血組織的可恢復性與否，即區分半暗帶區與梗死區具有重要參考價值。但本實驗測得rPE閾值梗死區56.28%～76.28%，半暗帶區100.33%～125.03%未見報道，其詳盡臨床意義有待進一步研究。
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　　3.4 CTPI對急性缺血性腦卒中的治療指導價值  由于60%～70%的急性缺血性腦卒中為腦血栓形成，因此對于急性缺血性腦卒中的超早期治療，目前最有意義和應用前景的就是盡可能恢復缺血腦組織的血流灌注，即進行溶栓治療。Klotz等［7］ 研究發現，rCBF=0.20是缺血腦組織存活的最低限值，如果rCBF<0.20，無論采取何種治療方法，腦組織都無法存活;如果rCBF在0.20～0.35之間，溶栓治療的效果明顯。本研究結果，缺血半暗帶區和中心梗死區的rCBF分別為29.70%～75.36%和4.52%～21.48%，數值范圍基本一致。
     
　　CTPI能在超早期發現急性腦缺血的部位、范圍、程度，區分腦梗死與腦缺血組織，達到超早期診斷，并對臨床超早期治療方案的選擇，尤其是為進行超早期溶栓治療提供充分的影像學證據，與文獻報道基本一致［5，8-9］ 。
     
　　盡管由于各CT機生產廠家所采用的灌注成像計算機軟件數學模型不盡相同，每個專業技術人員水平也有高低，因此所得各個灌注參數略有差異;但是，CT灌注成像能早期診斷急性腦缺血，區分半暗帶區與梗死區，可以指導臨床治療，具有很好應用前景。有待今后進一步研究。 

　　參考文獻 :
   
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　（徐州醫學院附屬醫院神經內科，江蘇徐州221002;徐州醫學院附屬醫院醫學影像科）