關于調整全市城鎮職工醫療保險待遇標準的通知
為進一步完善我市城鎮職工醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，根據《徐州市城鎮職工醫療保險辦法》(徐政規〔2022〕號)、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕108號)等文件精神，結合我市實際，經市政府研究同意，現將調整我市職工醫保待遇標準的有關事項通知如下：
一、提高全市普通門診統籌待遇
(一)參保人員在符合規定的定點醫療機構和A級定點零售藥店發生的基本醫療保險政策范圍內的門診費用，納入普通門診統籌基金支付范圍。
(二)一個統籌年度內門診統籌起付標準為700元。低保、困難職工(指持有《徐州市特困職工證》的特困職工)、重度殘疾人員(指持有殘聯核發的第二代殘疾人證，且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人)、享受退休人員醫保待遇的人員降低為500元。
(三)參保人員在一級醫療機構(含一級以下醫療機構)和A級定點零售藥店就醫、購藥，按75%補助;在二級醫療機構(含縣級醫院，下同)，按65%補助;在三級醫療機構，按60%補助。低保、困難職工、重度殘疾人員和享受退休人員醫保待遇的人員，在上述比例基礎上提高10個百分點。
(四)一個統籌年度內，政策范圍內醫療費用的最高支付限額為7000元。
二、取消門診慢性病待遇
普通門診統籌待遇提高后，已經超過我市門診慢性病現有保障水平。按照《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》的有關規定，取消我市現有門診慢性病政策，以后統一執行省有關部門制定的門診慢特病保障政策。公務員醫療補助中的門診慢性病補助同步取消，原鑒定通過的門診慢性病人員個人賬戶劃入標準按照《徐州市市區公務員醫療補助實施方案》(徐政辦發〔2020〕 54號)確定的“其他人員”執行。
三、調整住院待遇
(一)參保人員在符合規定的定點醫療機構發生的基本醫療保險政策范圍內的住院費用，納入住院統籌基金支付范圍。
(二)市內住院治療的起付標準為：三級醫療機構1000元，二級醫療機構500元，一級醫療機構200元。
(三)一個統籌年度內多次在一、二、三級醫療機構住院治療的起付標準依次遞減100元，但三級醫療機構最低不低于300元，二級醫療機構最低不低于200元，一級醫療機構最低不低于100元。
(四)低保、困難職工、重度殘疾人員、享受退休人員醫保待遇的人員按以上標準的50%執行。
(五)在市內不同級別定點醫療機構住院治療，統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，統籌基金支付比例見下表。
(六)急危重傷病參保人員門(急)診與住院醫療保障待遇銜接工作按照省有關規定執行。
(七)同一統籌年度內，政策范圍內醫療費用(含門診醫療待遇)的最高支付限額為40萬元。
四、明確職工大病保險待遇
(一)職工大病保險基金籌集標準為每人每年200元，參保單位和個人各繳納100元。退休人員和以個人身份參保人員由個人全額繳納。
(二)一個統籌年度內，在基本醫療保險提供醫療保障的基礎上，參保人員因住院和門診慢特病發生的政策范圍內醫療費用，以上年度全市居民年人均可支配收入的50%左右(與居民大病保險保持統一)設置起付標準，對超過起付標準的部分，由大病保險基金按醫療費用高低分段確定支付比例。
參保人員在一個統籌年度內發生的合規費用，其個人自付超過起付標準，低于 10 萬元( 含 10 萬元) 的部分，大病保險按70%支付;10 萬元以上的部分，按 80% 支付。低保、困難職工、重度殘疾人員、享受退休人員醫保待遇的人員基金支付比例在其他參保人員的基礎上提高 5個百分點。職工大病保險基金不設最高支付限額。
(三)下列醫療費用不納入職工大病保險支付范圍：1.超過醫保支付標準以上的醫療費用;2.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘(精神病人在不能辨認或控制自己行為時除外)等造成自身傷害發生的醫療費用，按照政策規定報銷后的醫療費用;3.參保人員非正常轉診轉院，按照基本醫療保險政策規定報銷后的醫療費用;4.個人先行支付比例為30%(含30%)以上的乙類藥品、診療項目，其個人先行支付的醫療費用。
五、本通知自2023年1月1日起執行。
徐州市醫療保障局
徐州市財政局
徐州市衛生健康委員會
徐州健康熱線：0516——85707122
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