全程導醫網 徐州健康信息：近日，徐州市第一人民醫院心胸外科、急診醫學科、影像科、消化內科、內鏡中心、麻醉科、耳鼻咽喉科等多學科聯合，為患者王女士(化名)微創取出一枚卡在食管內的長3.4cm的梭形銳利骨片。

　　從食管取出的骨片異物長3.4cm，

　　呈細長梭形，兩端尖銳，邊緣鋒利。

　　罕見異物，多學科會診初定方案

　　王女士3天前因誤食“排骨”后出現胸痛、吞咽困難，至當地醫院就診，胸部CT示食管異物，建議轉診上級醫院。“看到CT報告的時候，我心里咯噔一下：骨片呈梭形，嵌頓在食管第二個狹窄處，左右都是重要組織器官，這絕對是一塊難“啃”的骨頭!”急診科當天接診的主治醫生王超回憶道，他迅速聯系消化、心胸外等科室會診。“從安全角度看，用胃鏡取，患者風險較大。異物兩端尖銳，邊緣鋒利，緊貼主動脈和奇靜脈，取時極易損傷血管發生大出血。且患者局部食管壁炎癥、水腫明顯，病史已經超過24小時，不排除穿孔可能。在推送胃鏡和鉗取異物時，可能引起縱膈氣腫和骨片對食管壁的二次損傷。”鑒于患者病情復雜，消化內科值班的姚萍主任醫師立即將患者病情匯報給上級醫生和科內的技術專家組，副院長、消化科學科帶頭人陳光俠迅速組織全體專家線上會診，共同討論并給出建議。家屬又拿著片子到其他幾家大醫院問診，結果均是：內鏡取風險太大，建議開胸手術。

　　影像學上，

　　骨片異物兩端緊貼主動脈和奇靜脈。

　　當天行政值班的醫務處副處長李磊得知情況，立即聯系醫療總值班、影像科主任曹偉前來會診。梭形長條骨片，邊緣鋒利，一端緊貼主動脈弓，一端頂著奇靜脈，靠近奇靜脈端的肺表面已經有些滲出，曹偉心里一沉。作為臨床治療的“眼睛”，影像診斷常被稱為臨床手術的“路標”，為了給臨床提供更準確、直觀的數據，曹偉對圖像進行三維重建，將骨片的體積、長度、角度及骨片與周圍組織的空間關系重新構建，這也為下一步治療方案提供了依據。經過會診后達成初步意見，患者收入心胸外科，在完善開胸手術準備的保駕下全麻內鏡取異物。

　　慎之又慎，多學科聯合再商良策

　　“醫生治病就像背患者過河，面對湍急的河水，雙方都需要承擔風險，但為了患者的安危，醫生往往會將更大的風險扛在自己肩上。”心胸外科主任韓冬說，盡管做好了開胸的準備，但還是想為患者爭取微創治療的機會。消化內科學科帶頭人陳光俠牽頭，召集心胸外科主任韓冬、影像科主任曹偉、耳鼻咽喉科副主任王浩、麻醉科主任醫師田云平等專家，為患者進行了第二次多學科會診。經過反復商討研判，最后擬定手術方案：在全麻下行硬質食道鏡異物取出術(備急診開胸止血及食管切除術)。“雖然風險很大，但我們會盡最大的努力，做最壞的打算，做最充足的準備。我們擬定了三套應急方案，消化內鏡方案、緊急開胸止血和胸腹腔鏡聯合微創食管切除手術。如果用硬質食管鏡取暴露不充分，我們就先請消化內科陳院長用軟質胃鏡協助鉗取。”韓冬介紹說，“雖然影像學上沒有明顯的血管破裂出血征象，但并不意味著主動脈沒有損傷，這就相當于一把刀插在塑料水管上，一旦把刀拔出來，水就會噴濺而出。另外，因骨片尖銳，在取的過程中也很有可能會損傷左側的主動脈以及右側的奇靜脈弓，這兩種情況的出血都很兇險。所以一旦發生，我們做好了立即開胸止血的準備。還有一種情況是如果異物嵌頓無法取出，必須進行食管切除手術，我們會啟動第三套方案——胸腹腔鏡聯合微創食管切除手術，以最小的創傷讓患者盡快康復。”

　　術前，心胸外科韓冬主任團隊床邊查房，

　　為手術方案做準備。

　　術中相關科室團隊、專家都嚴陣以待，準備隨時處理突發情況。消化科副主任劉世育做好一切準備，一旦有需要，隨時加入搶救隊伍;手術室專門安排了護理骨干周慧、王楠配合手術;消化內鏡中心護士長曹琳琳選派技術骨干張彪全力配合，并調配了科內最先進的內鏡系統送到手術室。“我們同時備好了胃鏡、食道鏡和開胸、血管吻合、胸腔鏡所需的各類器械用物。生命面前，每項工作都必須萬無一失。”手術室副護士長楊中影說。

　　如履薄冰， 為患者甘愿刀尖行走

　　“有了心胸外科做后盾，我心里略微踏實一些，但手術過程卻如履薄冰。”負責食管鏡手術的耳鼻咽喉科副主任王浩坦言道，“這個手術給我的感覺就像汽車在峽谷間沒有護欄的窄橋上調頭一樣，左邊是萬丈深淵，右邊是深淵萬丈，必須極其小心，稍有不慎，患者都會面臨巨大的風險。”

　　術中，耳鼻咽喉科副主任王浩團隊取異物中。

　　麻醉后，王浩一邊進鏡，一邊仔細地檢查。在距離門齒22cm處發現食管內黏膜有腫脹、淤血，在23cm處鎖定“元兇”——一根梭形的骨片出現在視野中。王浩立刻用鱷魚嘴鉗夾住骨片。“為了避免在取異物過程中加重或誤傷主動脈，我先從近主動脈的一端著手，輕輕移動骨片尖端，判斷是否已傷及主動脈，觀察后沒看到大量血液涌出，心稍稍放下一點，說明目前為止，沒有明顯主動脈全層損傷。我就鉗夾骨片一邊微微后退一邊調整角度。經過多次細微調整，骨片縱軸漸平行于食管，骨片另一端對組織的壓力也得到徹底緩解，距勝利又近了一步!”王浩心里更有了底氣。他將調整后的骨片退到食道鏡腔里，徹底消除骨片對食管黏膜的威脅，通過食道鏡順利將骨片取出。成功了!看到異物的一刻，大家的心都放了下來并且驚呼好懸!“手術到此并沒有結束，我們取完異物一定要再次檢查，查看有無殘留異物，還要檢查食管黏膜的損傷情況，為下一步治療提供依據。”最后，王浩為患者置入胃管，退出食管鏡，手術結束。全程用時不足10分鐘!

　　風險疊加，改善氧合全程保平安

　　“從麻醉的角度來說，這位患者風險很大。”忙碌一夜的麻醉科主任醫師田云平清楚地記得這名患者，“首先，異物貼近主動脈，一旦血管破損，則危及生命;其次，這是個新冠病毒感染合并肺炎的患者，從影像學上可以看到，患者兩肺多發條索狀、片絮狀高密度影及磨玻璃樣密度影，聽診兩肺痰鳴音明顯，這對于全麻插管來說風險很大。麻醉期間，患者氣道壓一直很高，氣道大量分泌物，影響氧合，因此術中我們不間斷地吸痰，改善患者的氧合狀態。”

　　麻醉醫生田云平主任醫師

　　和施文雅主治醫師為患者麻醉中

　　術后，田云平和他的團隊對患者充分復蘇，直到氧合明顯改善、肌力恢復正常、患者完全清醒后才拔除氣管導管，將患者安全送回病房。為了應對術中意外情況發生，田云平帶領團隊中的盧思宇副主任醫師和施文雅主治醫師，從人力物力上做好了隨時開胸搶救和腔鏡手術切除的麻醉準備。

　　術后，韓冬主任、嚴文俊副主任醫師

　　在患者床邊查房。

　　患者目前狀態良好，復查CT未發現出血、縱膈氣腫等并發癥。“我們現在的治療方案是抗感染、營養支持、促進食管傷口愈合。考慮到患者的營養需求，術后第二天，在禁食、胃腸減壓同時，我們為患者放置了十二指腸營養管，對患者早期開展腸內營養，滿足機體代謝所需。”床位醫生嚴文俊副主任醫師說。

　　“醫學專科的發展不是在本專業、本領域孤立地診療病人，而是在堅持人的整體性前提下，大家綜合各專業領域中最好的方法、最優的技術，為患者制定最佳的診療方案，實現風險最小化、獲益最大化，努力讓患者所有問題一站式解決。”副院長陳光俠介紹道，“目前我們醫院的多學科診療(MDT)常態化開展，許多像王女士一樣的患者已從中受益。”