全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州仁慈醫(yī)院/創(chuàng)傷外科：徐州市仁慈醫(yī)院骨科專家蔣守海表示，斷掌再植傷后至術(shù)前一段時(shí)間納入康復(fù)階段未引起足夠重視，這段時(shí)間不僅關(guān)系到再植成活率的提高，而且對(duì)日后功能恢復(fù)頗為重要，因此從受傷開始就應(yīng)該考慮到如何使再植成活與功能康復(fù)的問題。
1.術(shù)前對(duì)斷掌再植成活與功能康復(fù)的最有關(guān)因素
最有關(guān)的因素：
(1)斷掌置于清潔的塑料袋內(nèi)，放入冰瓶內(nèi)，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。勿將斷掌直接放入冰塊或浸入冰水中，以免水份浸入組織間隙及細(xì)胞內(nèi)造成破壞;也禁止浸泡在酒精等刺激性液體內(nèi)造成組織蛋白凝固，而影響再植成活及功能恢復(fù)。
(2)縮短斷掌缺血時(shí)間：掌部軟組織豐富，小肌肉對(duì)缺血敏感，易產(chǎn)生變性或分解，即使再植后血運(yùn)恢復(fù)，也難成活或產(chǎn)生缺血性肌(腱)攣縮，致使功能恢復(fù)困難，因此縮短運(yùn)輸時(shí)間，到醫(yī)院后從速手術(shù)，術(shù)中爭分奪秒，將缺血時(shí)間減少到最低限度，能促使成活與功能恢復(fù)。
2.術(shù)中是對(duì)斷掌再植成活與功能康復(fù)的最重要的因素
斷掌再植較斷肢再植更細(xì)致、復(fù)雜，獲得再植成功三要素：血管條件好、血管吻合質(zhì)量高、血凝機(jī)制正常。因此術(shù)中精確無誤地吻合血管，果斷地處理血管危象是提高再植成活率的關(guān)鍵，而術(shù)中精確細(xì)致的修復(fù)神經(jīng)、肌腱、指骨等是功能恢復(fù)的先決條件，否則術(shù)后康復(fù)治療達(dá)不到手部功能恢復(fù)的目的，因此再植術(shù)中不僅關(guān)系到再植能否成活，而且也是功能康復(fù)的重要因素：
(1)徹底清創(chuàng)，使污染不整齊的創(chuàng)面變成相對(duì)干凈整齊的創(chuàng)面，以減輕創(chuàng)傷反應(yīng)及傷口感染的發(fā)生，利于再植成活與功能恢復(fù)，但斷掌清創(chuàng)常犯的錯(cuò)誤是，指總動(dòng)脈傷斷，有時(shí)污染重，指總動(dòng)脈遠(yuǎn)端需切至分出兩指固有動(dòng)脈處，使血管搭配與吻合增加了困難，因此為使遠(yuǎn)近端指總動(dòng)脈能直接吻合，則切除血管姑息，發(fā)生感染，再植失敗；
(2)牢固固定指骨，以利術(shù)后早期功能練習(xí)。本組根據(jù)掌骨骨髓腔大小選用較粗克氏針，縱向貫穿掌骨，遠(yuǎn)端于掌骨頭一側(cè)穿出，少數(shù)固定于近節(jié)指骨，即操作簡單、牢固，又利于固定期間掌指關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，為肌腱滑動(dòng)創(chuàng)造條件，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌腱粘連。本組克氏針固定4～6周，雖拔克氏針時(shí)x線片無明顯骨痂，但未發(fā)生骨不連，待有明顯骨痂形成時(shí)需3～5個(gè)月，因此不能依骨痂多少而決定拔克氏針及功能練習(xí)時(shí)間，否則將引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌腱粘連，很難使手部功能恢復(fù);
(3)認(rèn)真細(xì)致修復(fù)肌腱：掌部肌腱較多，對(duì)每條肌腱均要認(rèn)真細(xì)致修復(fù)，以利于關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)囊攣縮。為使手指屈伸活動(dòng)度增加，對(duì)指深淺屈肌及指總肌腱與固有伸肌腱均給修復(fù)，對(duì)殘留的小肌肉，如有條件時(shí)也給予修復(fù)，以利手指靈活功能的恢復(fù)。本組肌腱用5-0單絲尼絨線行腱內(nèi)縫合；
〔4〕9-0無創(chuàng)傷針線行腱外膜縫合，使肌腱有較強(qiáng)抗拉力及腱外膜光滑，利于肌腱早期活動(dòng)，防止肌腱粘連，恢復(fù)手部功能;(4)精確無誤地吻合血管神經(jīng)：斷掌再植吻合較多血管神經(jīng)。精確無誤地吻合血管，爭取一次通血成功;血管發(fā)生危象時(shí)果斷處理，均是再植成活的關(guān)鍵；
〔5〕神經(jīng)的修復(fù)關(guān)系到每個(gè)手指感覺功能的恢復(fù)，因此要像吻合血管一樣認(rèn)真修復(fù)每一條指總神經(jīng)或指固有神經(jīng);(5)混合型毀壞性斷掌再植：手指嚴(yán)重?cái)D壓毀壞，不能行斷掌再植，可將完整的2～5個(gè)手指移至腕或前臂遠(yuǎn)端再植。其位置設(shè)計(jì)及動(dòng)力肌腱搭配與縫合，關(guān)系到再造手外形與功能恢復(fù)。由于遠(yuǎn)、近端血管直徑不成比例，血管吻合難度大，其血管處理與吻合決定再植能否成活，我們?cè)? 786例斷指再植中積累了顯微血管吻合的豐富經(jīng)驗(yàn)；
〔6〕能行不同情況的血管吻合，使本組獲得成活，恢復(fù)了手的部分功能，外形較好。
3.術(shù)后康復(fù)治療的重要性
斷掌再植術(shù)后康復(fù)治療將決定手部功能恢復(fù)優(yōu)劣，因此術(shù)后康復(fù)治療是整個(gè)康復(fù)治療中最重要的環(huán)節(jié)，也是一個(gè)較長、困難的過程。只要積極正規(guī)的功能康復(fù)，有些再植條件較差的斷掌，仍能恢復(fù)更好的功能，相反，即是條件較好的斷掌，末行積極的康復(fù)也不能獲得滿意功能恢復(fù)。本組術(shù)后康復(fù)治療程序：
(1)4周內(nèi)為組織修復(fù)愈合期。于術(shù)后10天手指血循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，開始主動(dòng)屈伸活動(dòng)關(guān)節(jié)，每日4～20次，至3周后手指行大幅度的自主活動(dòng)，配合紅外線、超短波、微波、tdp等物理治療，以促進(jìn)血液淋巴循環(huán)、消除水腫、加速組織愈合;
(2)5周～3個(gè)月掌骨骨折已愈合，除去內(nèi)外固定，積極進(jìn)行手指關(guān)節(jié)動(dòng)活，配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用關(guān)節(jié)活動(dòng)器具，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器(c.p.m)進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)訓(xùn)練，能防肌腱粘連及增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)輔以超聲、音頻及濕熱濕敷等物理療法，達(dá)到消除水腫、關(guān)節(jié)囊攣縮松解，有效地延伸纖維組織。本組考證經(jīng)術(shù)后2～3個(gè)月正規(guī)康復(fù)，能用手指進(jìn)行日常生活活動(dòng)及家務(wù)工作與模似職業(yè)訓(xùn)練;
(3)3個(gè)月后經(jīng)上述康復(fù)治療手指功能仍恢復(fù)不佳時(shí)，根據(jù)情況進(jìn)行康復(fù)手術(shù)，如神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)、肌腱粘連松解或斷傷修復(fù)術(shù)、掌骨骨折不愈合植骨或畸形矯正術(shù)等。適時(shí)進(jìn)行后期功能修復(fù)重建術(shù)，術(shù)后再輔以醫(yī)療體育康復(fù)，能使手指屈伸及感覺功能恢復(fù)，再在職業(yè)中繼續(xù)使用訓(xùn)練，定能恢復(fù)最佳功能，本組8例獲得滿意功能。
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