全程導醫網 徐礦總院頻道：隨著醫學的發展和人類對高血壓疾病的認識程度的深入，高血壓的危害已經越來越被大家所了解，降壓治療的益處也被許多大型臨床試驗所證實，因此，降壓是硬道理已經成為共識。流行病學的證據和人們對降壓治療效果的期盼，使得“強化降壓”的概念被提出，但這也給普通高血壓患者以血壓降得越低越好的錯誤感覺。因為，近年來許多臨床試驗已經證明血壓并非降得越低越好，降壓治療存在著所謂的“J”型曲線，因此，人們又開始重新思考血壓到底應該降低到什么程度?不同的患者降壓是否應當不同?血壓正常了該怎么辦?許多心血管病患者必須使用某些血液動力學藥物而影響血壓，這些患者的血壓又該如何掌握?如何權衡其利弊得失?此外，不同外科手術患者的術前、術中、術后的血壓又應當如何把握?諸如上述許多問題都不是能以簡單的降壓治療來回答的。所以，單純“降壓治療”的理念已經過時，“血壓管理”的理念應運而生。
徐礦總醫院心內科主任武維恒主任介紹，談到血壓管理，首先人們會想到什么是管理?管理就是制定、執行、檢查和改進。管理這個概念，大多應用于人事管理和企業管理，但從管理的定義和內涵來看，血壓管理的概念是可以接受的。制定是制定計劃(標準)，對于高血壓患者來說，最重要的是血壓達標標準，最近的許多臨床試驗使得我們對過去的部分標準產生困惑，如糖尿病患者、糖尿病合并冠心病患者的血壓達標標準，也可能正是由于這方面的原因，美國JNC8等權威指南也是歷經多年才遲遲出臺;執行是按照計劃去做，即實施，也就是選擇最合適的藥物及其組合和服藥方法;檢查，是對執行的過程和結果與預期對比，找出問題與差距，最后到達不斷改進，取得滿意效果，最終達到靶器官保護，減少心腦血管事件等并發癥的目的。
因此，“血壓管理”既包括對高血壓患者的血壓管理(其中又包括不同類型的高血壓管理)，也包括對血壓正常或偏低的心血管病患者的血壓管理，還要包括圍手術期患者的血壓管理。
1. 血壓管理中需要注意的問題：
1.1 規范化測量血壓：對于水銀柱血壓計測量血壓的方法，診斷學基礎就已經規定其規范，但實際臨床實踐中測量誤差較大，這是因為從血壓測量的時間、肢體的暴露、袖帶的位置、聽診器的位置等都有許多不規范之處，需要強調改進，因為血壓測量是血壓管理的前提條件。
1.2 白大衣效應(白大衣高血壓)：醫院門診患者血壓測量需要注意白大衣效應的影響，還要注意患者首次測量血壓的警覺反應。
1.3 動態血壓測量對患者休息的影響：一個患者整夜不能睡眠的血壓是否能夠真正反映實際的夜間血壓，而夜間睡眠不好又會影響白天的血壓，所以，在測定動態血壓時如何保證患者睡眠是需要考慮的非常重要的問題。
1.4 血壓計的選擇和校正，近年來電子血壓計應用越來越多，因此，選擇準確的血壓計非常重要。
1.5 晨起血壓測量最好要排除膀胱充盈的影響：有些老年人晨起血壓很高，下床小便后很快血壓降至正常。
1.6 外周血壓與中心動脈壓：盡管部分臨床試驗發現外周血壓與中心動脈壓之間的差異和不同藥物的不同影響，但在臨床實踐中缺少準確方便的中心動脈壓測定方法，外周血壓仍然是最重要的參考指標。
2. 高血壓患者的血壓管理
2.1 高血壓的診斷
理論上，目前高血壓的診斷標準比較明確，國際上公認的血壓≥140/90mmHg者稱之為高血壓。但在臨床實踐中我們會經常遇到一些患者的血壓雖然沒到高血壓診斷標準，他們卻出現明顯的頭痛頭暈表現，仔細追問患者病史發現患者既往的血壓較低，其平時血壓只有90/60mmHg，而現在的血壓為130/85mmHg，通過調整血壓治療后患者的癥狀明顯好轉或消失。因此，對于高血壓的診斷是否需要個體化，是否需要考慮基礎血壓等，目前還沒有統一標準。但如果我們對患者進行“血壓管理”，從中學時代開始就建立每個人的血壓檔案，那對于其以后的血壓變化和臨床意義會有很大的參考價值，同時也會很好的篩查出早期高血壓患者。因此，高血壓的管理工作應當從青少年抓起，這具有非常好的投入產出比，具有重要的實施價值，值得今后政府和衛生以及教育部門考慮。
2.2 繼發性高血壓的排除
因為高血壓患者95%以上都是原發性高血壓，且近年來青年人的原發性高血壓發病率增加，人們忽略了對繼發性高血壓的篩查工作，尤其是常見的原發或繼發性腎臟損害造成的高血壓已成為青少年高血壓急癥的主要原因。因此，對年輕高血壓患者一定要進行繼發性高血壓的篩查。同時，對高血壓患者出現的部分線索要引起高度重視，如低鉀患者要注意原發性醛固酮增多癥的篩查，對于老年高血壓還要想到在原發性高血壓基礎上發生的腎動脈嚴重狹窄使血壓變得難以控制。
2.3 高血壓的治療
2.2.1 降壓目標：高血壓的治療目標即所謂治療達標是近年來人們最關心的問題。國際上較早關注血壓目標值的大型臨床研究試驗是HOT研究，目前國際上及歐美不同國家地區的高血壓防治指南中都將高血壓患者的達標標準定為小于140/90mmHg，最新發布的美國JNC8指南中對大于60歲的老年高血壓患者建議血壓達標標準為小于150/90mmHg，對于糖尿病和腎臟疾病患者推薦血壓小于140/90mmHg，究其原因，是JNC8認為目前還沒有充足的和高質量的RCT研究證明將≥60歲高血壓患者的血壓降至140mm Hg以下能夠帶來明顯的獲益，而老年人血壓達標標準為小于150/90mmHg即能獲益的主要證據來源于兩項日本的研究，一項是“老年高血壓病人最佳收縮壓評估”(JATOS)，另一項是“纈沙坦治療老年單純收縮期高血壓”(VALISH)研究。有的指南對于糖尿病和腎臟疾病患者，認為需根據腎臟損害程度將血壓標準進一步降低，這有兩個問題，一，目標值是小于某數值但沒有明確下限是其不足;二，關于糖尿病和腎臟疾病的目標值缺少大規模試驗證據，而最近的試驗沒有證明嚴格降壓進一步獲益甚至還有很多弊端，很多試驗發現糖尿病合并冠心病患者降壓的“J”型曲線，其中既包括舒張壓也包括收縮壓。因此，目前認為，糖尿病和腎臟疾病患者推薦血壓小于140/90mmHg。
2.2.2降壓速度：對于高血壓患者應當在多長時間內達標，人們也進行了許多探討，最早提出數周到數月，后來又提出數周而不是數月的理念，有的試驗還證明某些藥物可能較另一些藥物達標更早。比較一致的看法是，對于降壓速度應當因人而異。
2.2.3降壓平穩性：近年來血壓變異性成為人們關注的焦點話題，而在降壓治療中認為有些藥物可能改善血壓變異性，降壓更平穩，并認為是靶器官保護的原因之一。這就是開發長效降壓藥物的主要原因。然而血壓變異性的確切機制不是很清楚，其影響因素不同，針對措施也應不同。但不管如何，盡量選擇長效制劑，如果經濟實在困難者，也應當選擇相對平穩的短效藥，而避免作用非常迅速的短效硝苯地平的常規應用。
2.2.4藥物與靶器官保護：不同的藥物作用機制不同，其靶器官保護作用可能不同，因為現在許多臨床試驗的實施和宣傳受到公司的影響，導致目前臨床醫生的許多認識上的混亂。因此，在給患者選擇藥物時還是要根據目前的指南推薦選擇與患者情況相對應的藥物。同時為了更好的保護靶器官，最大限度的降低心腦血管并發癥及死亡率，在治療血壓的同時應干預所有可逆的危險因素(如吸煙、血脂異常及肥胖等)，危險因素越多，其程度越嚴重。
2.2.5服藥劑量與時間：即使是長效降壓藥物，有的也沒有達到24小時平穩降壓，此時如果增加同一種藥物的劑量時仍然效果不好，可以考慮將此種藥物分早晚服用，或許會達到較好效果，這時可以考慮早晨一次服用或分開早晚服用，以達到最佳效果。單片長效制劑早晚服用差異可能不大，但最好根據每個人的血壓特點(必要時根據動態血壓)選擇藥物與服藥時間。如果應用一種降壓藥物治療效果不好時，選擇聯合用藥或許會是更好的選擇。
2.2.6個體化治療：個體化治療是臨床治療的永久標準，但如何做好個體化卻并非易事。不同年齡、不同職業、不同基礎疾病、不同并發癥甚至包括不同經濟條件的患者，其選擇藥物是不同的，比如老年患者必須緩慢降壓，冠心病患者不可把血壓降得太低;對于降壓出現頭暈患者要注意檢查頸動脈有無狹窄，糖尿病伴有蛋白尿患者降壓首先選用血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB) 類藥物等。妊娠高血壓則另有其獨特的治療方法。
3. 血壓正常或偏低的心血管病患者血壓管理
研究證明，急性冠狀動脈綜合征患者和急性心力衰竭患者住院時的血壓水平與患者預后密切相關，但令人不解的是血壓越高的患者預后越好。
反思這種現象可能是這些患者具有很好的應激能力，而血壓不高甚至降低的說明機體的反應能力降低，預后不良。臨床發現，腦卒中患者也是如此，當其發病時血壓較高時預后較好，血壓降低則預后較差，因此，神經內科醫生不主張在腦梗死急性期降壓。但心血管疾病與腦血管疾病卻有不盡相同之處，如何適度降壓，減少心臟負擔和靶器官保護是臨床醫生今后需要深入探討的課題。
此外，在臨床實踐中常常發現有許多高血壓患者同時發生其它心血管疾病并發癥，例如急性心肌梗死，此時這些患者的血壓已經正常甚至偏低，理論上，在這種情況下不應當再進行降壓治療，但是，根據急性心肌梗死治療指南要求，這些患者應當使用心臟保護藥物，如β受體阻滯劑、ACEI類藥物進行治療，這些藥物又都會影響血壓，在這種情況下如何選擇藥物和劑量目前還沒有確定的指南和共識推薦，臨床專家掌握不一。這時需要了解患者過去的血壓很重要，如果這個患者過去是一個高血壓患者，現在血壓突然降低的時候也不要樂觀，因為可能預示其預后不佳。我們的看法是，對于急癥患者的應激血壓增高可能是預后好的標志，但不一定提示我們不給予干預，雖然許多機體的早期應激反應是有益的，但長時間的應激反應卻又帶來許多不利影響。
血壓正常甚或是血壓偏低者發生心血管病急癥時，使用具有降壓作用的心臟保護藥物雖然應十分謹慎，但不是絕對禁忌。在使用過程中要注意使用非常小的劑量，密切觀察血壓改變，如果使用過程中出現血壓進一步降低，患者出現重要臟器供血不足的表現，比如心絞痛，應及時停藥，如果使用后血壓沒有降低，甚至隨著心臟功能的改善血壓還可能回升，可以緩慢增加小劑量，最后達到最大獲益的目的。
專家推薦：武維恒，徐州礦務集團總醫院業務副院長、介入診療中心主任、大內科主任兼心內科主任，副教授，碩士生導師。1983年畢業于南京醫科大學醫學系，碩士研究生。徐州礦務集團“111”工程培養人才，首批優秀專家，兼任全國煤炭系統心血管病研究會副理事長、中國高血壓聯盟江蘇分中心理事，江蘇省介入學會委員，徐州市心血管學會副主任委員，徐州市中西醫結合學會心血管專業主任委員。主要從事心血管內科臨床研究與教學工作，特別是對高血壓、冠心病和心律失常等心血管常見病和多發病具有特殊技巧和方法，近十年來先后開展了冠心病介入診斷與治療和急性心肌梗塞直接PTCA及支架術等十余項新技術和新項目，特別是冠心病的介入診斷和治療達到了國內先進水平。
技術擅長：高血壓、冠心病和心律失常等心血管常見病和多發病
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