全程導(dǎo)醫(yī)網(wǎng) 徐州醫(yī)藥頻道：據(jù)安徽商報(bào)消息，4月27日，淮南大通區(qū)一4歲小男孩在家發(fā)燒，被家人送到該市某醫(yī)院治療，不料患兒在中午12時(shí)左右開始輸入第三步含有維庫溴安的液體時(shí)，隨即出現(xiàn)頭暈、視力模糊、重影、看不見東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫癥狀，兩三分鐘后患兒呼之不應(yīng)，停止呼吸并昏迷，最后經(jīng)緊急搶救無效死亡，家人痛不欲生。醫(yī)院經(jīng)初步調(diào)查，是醫(yī)生用錯(cuò)了藥，誤將維庫溴銨(肌松藥)當(dāng)成氨溴索(化痰藥)開出并使用，目前此事正在處理中。
本起事件中，一個(gè)兒科醫(yī)生開出高危藥品，并通過了藥房的審核調(diào)配和護(hù)士的核對(duì)。目前事件正在調(diào)查中，所以不便評(píng)論，但是通過這起血的事件，也給我們醫(yī)生、藥師、護(hù)士提了個(gè)醒，一定要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度!一旦失誤，后果是慘痛的，教訓(xùn)是沉重的!
為避免此類事件的再次發(fā)生，為大家再次整理JCI標(biāo)準(zhǔn)下6條提高用藥安全的途徑，供大家參考學(xué)習(xí)。
1.強(qiáng)化病人身份核對(duì)
健全與完善病人身份確認(rèn)制度，在標(biāo)本采集、給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種病人身份識(shí)別方法(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù))，采用姓名+住院號(hào)這兩種方法核對(duì)病人身份。
盡管醫(yī)護(hù)人員原來接受的都是“三查七對(duì)”教育，查對(duì)中并沒有病人住院號(hào)的項(xiàng)目,但在制定了明確的規(guī)章制度與操作常規(guī)以及加強(qiáng)督查后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病人身份核對(duì)。
2.定位管理藥物
(1)復(fù)核藥師每日登記發(fā)生錯(cuò)誤的藥品名稱及次數(shù);
(2)詢問和調(diào)查還原錯(cuò)誤發(fā)生的原因;
(3)計(jì)算各種原因造成藥物調(diào)劑錯(cuò)誤的比率，并每月在藥劑科會(huì)議中提出案例分析和討論;
(4)藥劑科適當(dāng)調(diào)整藥品排列的位置，將外型相似、藥名相似(商品名)或同成分不同規(guī)格的藥品分開存放，定位管理，并作顏色標(biāo)示管理;
(5)“自動(dòng)藥物包裝機(jī)”，單次包裝口服藥，減少再次分裝和核對(duì)的環(huán)節(jié)。
3.電腦警訊處理機(jī)制
醫(yī)院升級(jí)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PASS系統(tǒng))：PASS系統(tǒng)主要在門診和住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、靜脈輸液配置工作站等醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)平臺(tái)上運(yùn)行，PASS系統(tǒng)可極大地彌補(bǔ)記憶的不足和人工失誤所導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤，并提供網(wǎng)上提供藥物查詢系統(tǒng)，最后確認(rèn)正確的病人和正確的藥物，減少最后的病人用藥錯(cuò)誤，攔截接近錯(cuò)誤，保證病人的安全。
4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通
(1)由醫(yī)生親自計(jì)算機(jī)輸入醫(yī)囑，以減少核對(duì)環(huán)節(jié)，減少轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤。
(2)同時(shí)，醫(yī)生在輸入醫(yī)囑的過程中，也是對(duì)病人使用該藥物的必要性和正確性的再次回顧的過程，確保病人的最佳治療方案。
(3)醫(yī)院仍存在醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄的環(huán)節(jié)時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部制定了完善的制度規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)化的縮寫，排除令人誤認(rèn)的縮寫、符號(hào)以便醫(yī)護(hù)之間的溝通。
(4)鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)有異常的劑量等問題時(shí)，勇于發(fā)問，澄清疑點(diǎn)。醫(yī)院制度規(guī)定護(hù)士一般不接受口頭或電話醫(yī)囑，但搶救病人時(shí)護(hù)士復(fù)誦一遍口頭醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。護(hù)士養(yǎng)成習(xí)慣，將容易弄錯(cuò)的數(shù)字直接說出數(shù)字，如中文的“4”“10”，因讀音不準(zhǔn)會(huì)混淆，可以將“10”分開念成“1”“0”，或在病歷上直接記錄口頭醫(yī)囑，以便核對(duì)。
5.加強(qiáng)員工和病人教育
(1)醫(yī)院定期針對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全用藥的培訓(xùn)，適當(dāng)提供給藥技巧、特殊藥物的辨認(rèn)，及時(shí)更新信息，避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。
(2)藥劑科制作常用藥品手冊(cè)，張貼在治療室，以增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)這些藥物知識(shí)的認(rèn)知，同時(shí)加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè)，注意藥物的配伍禁忌的教育，也是安全用藥有效措施之一。
(3)加強(qiáng)對(duì)病人和家屬的教育，也是減少可能發(fā)生的用藥錯(cuò)誤的一個(gè)因素。
(4)護(hù)士在病人入院時(shí)即做好健康宣教：如不要自行移去腕帶;讓病人確認(rèn)自己的床，因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)各個(gè)病室或床看起來都一樣。
(5)提醒病人要聽清楚醫(yī)護(hù)人員的詢問、稱呼后及時(shí)應(yīng)答，以免混淆病人。告知病人或家在接受醫(yī)療護(hù)理措施前，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員問病人全名時(shí)，請(qǐng)務(wù)必應(yīng)答，如果未進(jìn)行確認(rèn)身份確認(rèn)或不正確時(shí)，鼓勵(lì)病人和家屬在有疑問時(shí)，需當(dāng)時(shí)澄清。
6.改善發(fā)藥流程
(1)改進(jìn)發(fā)藥流程，取消發(fā)藥盒上的床號(hào)標(biāo)識(shí)，人為設(shè)置障礙，督促護(hù)士必須核對(duì)病人姓名和住院號(hào)。
(2)修改護(hù)士的工作班次和崗位職責(zé)，發(fā)藥護(hù)士必須督促和協(xié)助病人及時(shí)服藥，增加“發(fā)藥到口”的環(huán)節(jié)，執(zhí)行給藥后簽名于用藥記錄單上。
(3)交接班時(shí)，接班護(hù)士要及時(shí)查對(duì)交班護(hù)士的發(fā)藥和簽名情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。
(4)有52例護(hù)士準(zhǔn)備藥物的過程的接近錯(cuò)誤，是第二名護(hù)士在核對(duì)過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)。可見“雙人核對(duì)”環(huán)節(jié)，也是及時(shí)發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤的一個(gè)重要原因。
(5)為了幫助護(hù)士在備藥時(shí)不被中斷，減少分心，盡量遵守“于同一時(shí)間只處理一位病人"原則。因?yàn)樽o(hù)士同一時(shí)間多件工作，以及被病人問訊、醫(yī)生和護(hù)士打擾，被打斷后不能繼續(xù)原有的工作，可能導(dǎo)致“用藥錯(cuò)誤”的發(fā)生。
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