一、背景
慢性乙型肝炎病毒 (HBv) 感染是肝硬化的重要原因。有效抑制 HBv 復制可改善肝纖維化，廷緩或阻止代償期肝硬化向失代償期的進展，減少失代償期患者病情進一步惡化，減少門靜脈高壓及相關并發癥發生，延長生存期。
二、流行病學與自然史
全球死于肝硬化的患者中約 30%為乙肝肝硬化。慢性 HBv 感染進展為肝硬化的 5 年累積發生率約為 8%～20%。肝硬化的年發病率約為 2.1%，病毒復制活躍者更高。慢性乙肝進展為肝硬化還包括其它危險因素如：免疫狀態 (反復或持續的免疫清除)、男性、年齡 >40 歲、嗜酒、合并丙型肝炎病毒 、丁型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒感染等。病毒復制在乙肝肝硬化患者中較為普遍。約14%代償期肝硬化患者由于乙型肝炎急性發作出現肝衰竭。每年約有 2%～5%的代償期患者進展為失代償期;20%的代償期肝硬化患者在確診后 5 年內進展為失代償期，而 10 年后則高達 60%。病毒復制與否與進展為失代償期密切相關。患者常出現因門靜脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、脾功能亢進、肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥，死亡風險明顯增加。代償期和失代償期肝硬化患者的 5 年生存率分別為 84% 和 14%。無論代償期和失代償期肝硬化都有進展為原發性肝癌(HCC)的風險。而HBV感染是主要危險因素，其他危險因素包括：老年、男性、肝病嚴重程度、ALT 水平、隨訪期間病毒復制活躍、病毒基因型、病毒突變、丙肝或丁肝病毒重疊感染、飲酒和黃曲霉素暴露等。
三、臨床診斷
1： 代償期肝硬化的臨床診斷應依據臨床表現、肝功能(如白蛋白降低、膽紅素升高)、血液學(如白細胞、血小板計數和凝血酶原活動度降低)、影像學(如肝臟邊緣不規則、肝實質顆粒樣、門靜脈內徑增寬、脾臟增大等)、內鏡檢查(如食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病等)和非創診斷技術等。
失代償期肝硬化常伴有腹水、食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等并發癥，常規影像學技術如CT、超聲顯像等可發現典型的肝硬化及門靜脈高壓征象，結合實驗室檢查和臨床癥狀體征，臨床易做出診斷。
2.存在 HBV 感染的證據：檢測HBVDNA定量有復制。
四、乙肝肝硬化的規范性抗病毒治療
總體治療目標是通過長期最大限度地抑制 HBV，阻止疾病進展，延緩和減少失代償期肝硬化、HCC的發生，提高生活質量，延長生存時間。
治療指征
1.代償期肝硬化：決定是否開始治療的唯一因素是HBV DNA 水平，與谷丙轉氨酶(ALT) 水平無關。也就是說只要 HBV DNA 可測，即使ALT正常，就要治療。提倡盡早、積極的抗病毒治療。
2.失代償期肝硬化：失代償期肝硬化患者只要 HBVDNA 可檢出，應盡早開始抗病毒治療。若HBV DNA 檢測不出時，建議用國際公認的高靈敏方法復查確認是否存在 HBV 復制。
(一)抗病毒治療藥物選擇
目前的抗病毒藥物包括干擾素α和核苷(酸)類似物兩類。
1.干擾素α類禁用于失代償期肝硬化患者。是否應用于代償期肝硬化的抗病毒治療，目前尚有爭議。因其不良反應、耐受性及可能引發的肝功能失代償等問題，對代償期肝硬化患者應非常慎重。
2.核苷(酸)類似物：包括拉米夫定 (LAM)、阿德福韋酯(ADV)、恩替卡韋(ETV)、替比夫定(LdT) 和替諾福韋酯(TDF)。大量研究均表明，核苷(酸)類似物治療肝硬化患者，不僅可獲得病毒學、血清學、生物化學應答和組織學改善，而且可延緩疾病進展，改善肝臟功能及晚期肝病的嚴重程度，提高生存率。對乙肝肝硬化患者，考慮到肝硬化長期治療的需要，在條件許可的條件下，建議首選強效和低耐藥的藥物如 ETV、 TDF 的單藥長期治療。
(二)治療隨訪中應重點監測病毒復制狀況、耐藥風險、抗病毒治療安全性、肝功能、彩超等。
安全性監測
抗病毒藥物主要不良反應是線粒體毒性，包括肌病、腎毒性、神經病變、胰腺炎、脂肪肝、巨紅細胞癥、高乳酸血癥、乳酸酸中毒等。因此，應定期監測肌酸激酶、腎功能、血磷、淀粉酶等指標，一旦出現嚴重不良反應，要及時更換其他核昔(酸)類似物治療。
耐藥監測
用藥應避免低耐藥基因屏障藥物的單藥序貫治療、嚴格掌握治療適應證、加強對醫務人員抗病毒治療耐藥預防和管理的教育。治療過程中，密切監測，一旦出現耐藥信號，如病毒學突破、病毒學反彈和生化學突破等，應盡快進行耐藥基因位點檢測。因一旦耐藥發生，不僅使已取得的治療獲益喪失，還有導致肝臟病變急劇惡化。對已確認的耐藥，應及早進行挽救治療。
針對肝硬化失代償時，常合并腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征、靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等并發癥。應在抗病毒治療的基礎上，至?？漆t院規范化的綜合治療。
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