為有效進(jìn)行針對(duì)病因的特異性治療，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早明確缺血性卒中的定位定性診斷，審慎適時(shí)地運(yùn)用各種診斷方法。臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)都能對(duì)腦缺血的病理生理特征提供線索，有助于縮小診斷范圍，從而采取合理的治療程序，以防止卒中進(jìn)展和改善預(yù)后。
缺血性腦卒中是中、老年人常見(jiàn)多發(fā)病，病殘率與死亡率均較高，近80%病例是由于腦動(dòng)脈栓塞或粥樣硬化血栓形成所致〔1〕。根據(jù)臨床癥狀和持續(xù)時(shí)間可將腦缺血分為癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全緩解的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，癥狀持續(xù)達(dá)6周時(shí)緩解的可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(RIND)及癥狀持續(xù)性卒中。近年來(lái)，影像學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)不少處于TIA時(shí)程的患者，即使腦缺血發(fā)作不到1min，CT掃描均可顯示與癥狀相關(guān)的梗塞灶。因此，為確定腦卒中的原因，有必要闡明腦血管缺血的病因及臨床上和放射學(xué)特征，隨時(shí)掌握因時(shí)間推移病情的變化，神經(jīng)障礙的性質(zhì)可使臨床醫(yī)生采取及時(shí)有效的合理治療來(lái)預(yù)防和控制卒中進(jìn)展。
1 卒中的分類(lèi)
1.1 大動(dòng)脈病指顱外或顱內(nèi)段的一個(gè)主要?jiǎng)用}的中度或重度狹窄或閉塞的存在。動(dòng)脈粥樣硬化是這一亞型中最常見(jiàn)的基礎(chǔ)病損。血管造影和尸檢資料證明，大多數(shù)急性缺血性卒中是由顱外到顱內(nèi)的血栓栓塞所致〔2〕。合并有頸椎病變者轉(zhuǎn)頸時(shí)容易發(fā)生。發(fā)作時(shí)由于局部缺氧而產(chǎn)生局限性癥狀，但由于微栓自溶或流向血管遠(yuǎn)端，或側(cè)支循環(huán)建立使癥狀消失。頸動(dòng)脈狹窄男性多于女性;吸煙與飲酒更易發(fā)病。另外有顱內(nèi)椎動(dòng)脈變異導(dǎo)致的后循環(huán)梗塞已經(jīng)由許多學(xué)者所證實(shí)〔3〕。其它的病損包括動(dòng)脈壁夾層形成和纖維與肌組織結(jié)構(gòu)不良。可以認(rèn)為，動(dòng)脈至動(dòng)脈的栓塞和高度狹窄或閉塞以遠(yuǎn)的低流量是這一亞型缺血的機(jī)制。
1.2 穿入動(dòng)脈病(穿入腦皮層的小動(dòng)脈閉塞性疾病)
指單純型運(yùn)動(dòng)型輕偏癱或單純型感覺(jué)性卒中，在CT或MRI有小的(<1.5cm)皮層下梗塞而沒(méi)有卒中其它的潛在原因。
1.3 心源性栓塞栓
栓子來(lái)自心臟，例如新近的心肌梗塞，二尖瓣狹窄或心房纖顫;如前所述，來(lái)自顱外動(dòng)脈的栓子已被普遍認(rèn)為是TIA和缺血性卒中最常見(jiàn)的原因之一，多數(shù)TIA和缺血性卒中的非典型發(fā)作屬于完全性非局限性腦缺血，這是由于血液動(dòng)力學(xué)改變的結(jié)果〔4〕。
1.4 原因
未明的卒中指未能確定原因的皮層梗塞或大的皮層下梗塞。
1.5 卒中的其它原因包括促凝血的一些狀態(tài)，鐮狀細(xì)胞性貧血和抗磷脂抗體綜合征。
2 卒中的臨床評(píng)價(jià)
卒中是中、老年人致殘的一個(gè)主要原因，據(jù)WHO公布的資料，在57個(gè)國(guó)家中，有40個(gè)國(guó)家把腦血管病的死亡率列入了前三位，日本和中國(guó)占首位。因此，如何減少致殘率和死亡率，提高對(duì)卒中的定位定性的診斷，成為當(dāng)前醫(yī)療上的重要課題。
充分占有和利用臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，及時(shí)分析臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)都能對(duì)腦缺血的病理生理特征提供線索，有助于醫(yī)生縮小缺血性卒中的鑒別診斷范圍。
2.1 血管的危險(xiǎn)性因素
高血壓、糖尿病、吸煙和高血脂癥是大動(dòng)脈病的穿入動(dòng)脈病的直接的危險(xiǎn)因素，因?yàn)樗鼈冊(cè)黾有募」Ｈ托姆坷w顫的發(fā)生率，眾所周知，房顫又是卒中的危險(xiǎn)因素，雖然在已卒中的房顫病人中，房顫常不是直接引起卒中的原因。
2.2 TIA
腦血管閉塞性疾病的病因亞型中的大多數(shù)均能引起TIA，TIA的特征因基本病因而異，Koudstaol等〔4〕報(bào)道，13%的TIA，35%的RIND和49%的小中風(fēng)患者CT均顯示相關(guān)梗塞灶，且三組患者梗塞灶的類(lèi)型和發(fā)生部位都很相似。該作者認(rèn)為這三種腦缺血類(lèi)型并無(wú)本質(zhì)的不同，應(yīng)把TIA，RIND和小中風(fēng)視為一個(gè)統(tǒng)一體，文獻(xiàn)報(bào)道，那些無(wú)癥狀梗塞，有短暫性臨床體征的梗塞和有持久癥狀的梗塞之間的危險(xiǎn)因素，病因并無(wú)明顯差別，梗塞灶類(lèi)型也多為小而深的病灶，其次為皮質(zhì)或邊界區(qū)病灶〔5〕。
有人發(fā)現(xiàn)在缺血性卒中的臨床病程中經(jīng)常發(fā)生早期自發(fā)性改善，觀察到發(fā)病5h內(nèi)CT未顯示低密度灶可預(yù)測(cè)早期改善，并提示預(yù)后良好，認(rèn)為側(cè)支循環(huán)的形成和自發(fā)性再通限制了最后病變的范圍，可能是早期癥狀自發(fā)性改善的機(jī)制〔7〕。Caplain〔6〕對(duì)椎基底動(dòng)脈閉塞病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)的研究指出：傳統(tǒng)認(rèn)為椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)的卒中大多為血栓性的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，大量的文獻(xiàn)證實(shí)，心源性栓塞和動(dòng)脈源性栓塞是后循環(huán)缺血的一個(gè)重要原因，心源性和動(dòng)脈源性栓塞各占大腦后循環(huán)(即VBA及其分支區(qū))梗塞的20%，椎動(dòng)脈起始部和顱內(nèi)段的粥樣硬化病變是最常見(jiàn)的動(dòng)脈栓子。
2.3 起病時(shí)間與特征
大動(dòng)脈病和穿入動(dòng)脈病引起的卒中經(jīng)常在睡醒時(shí)已存在;而心源性栓塞典型情況發(fā)生于白天的活動(dòng)中，約有80%的心源性栓塞的患者在起病時(shí)出現(xiàn)最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，而在大動(dòng)脈的或穿入動(dòng)脈的閉塞性疾病，其典型過(guò)程是逐步的，時(shí)斷時(shí)續(xù)的波動(dòng)式的。
2.4 障礙的性質(zhì)
神經(jīng)系統(tǒng)檢查可確定梗塞部位，從而有助于卒中的病因診斷，但也有些體征不支持某些病因的診斷，例如，失語(yǔ)癥或偏盲很少發(fā)生于穿入動(dòng)脈病。而有些體征則可提示特定的病因，例如皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)，沒(méi)有失寫(xiě)癥的失讀癥和孤立的偏盲癥可經(jīng)常作為栓塞的結(jié)果而發(fā)生。
2.5 伴隨的癥狀
頸動(dòng)脈雜音提示顱外頸動(dòng)脈病的存在，但是并不能斷言頸動(dòng)脈病就是患者的諸癥狀的病因。例如，有純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、內(nèi)囊小的梗塞，和內(nèi)囊梗塞的同側(cè)的頸動(dòng)脈雜音的高血壓患者可能有穿入動(dòng)脈病和與此共存的無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄。在TIA患者，頸動(dòng)脈病雜音的缺如并不能否定頸動(dòng)脈病的診斷。因?yàn)閲?yán)重狹窄的動(dòng)脈內(nèi)的低流量可能不引起雜音。
3.1 CT或MRI表現(xiàn)
神經(jīng)成像檢查所發(fā)現(xiàn)的梗塞的大小、形狀、位置和數(shù)目有助于對(duì)卒中機(jī)制作出推論。一個(gè)小于1.5cm的皮層下梗塞明確提示穿入動(dòng)脈病，而累及內(nèi)囊和基底神經(jīng)節(jié)的較大的梗塞(2～5cm)通常由大腦中動(dòng)脈在豆紋動(dòng)脈起始處的閉塞性疾病引起。
栓塞性卒中在CT掃描上有高達(dá)10%～40%的出血性梗塞的發(fā)生率，這是因?yàn)樗ㄗ拥淖园l(fā)性溶解可能導(dǎo)致再灌注性出血。皮層的楔形梗塞，尤其在大腦中動(dòng)脈區(qū)域的，通常由心源的或動(dòng)脈至動(dòng)脈的栓塞所引起。大腦中動(dòng)脈與前動(dòng)脈之間的或中動(dòng)脈與后動(dòng)脈之間的邊界區(qū)的不規(guī)則片狀梗塞通常由動(dòng)脈病的低流量或半球性低灌注所引起，在不同的血管區(qū)的多發(fā)的梗塞提示心源性栓塞。
3.2 超聲心動(dòng)描記術(shù)
可檢查出使栓塞容易發(fā)生的心臟異常，包括二尖瓣病損、左室動(dòng)脈瘤、左房自發(fā)性對(duì)比(為血栓的前體表現(xiàn))、瓣膜上的贅生物、心房和心室血栓。經(jīng)食管的超聲心動(dòng)描記術(shù)用于檢查上述病損時(shí)比經(jīng)胸部的超聲心動(dòng)描記術(shù)更靈敏。
頸動(dòng)脈超聲檢查是檢出頸動(dòng)脈閉塞性疾病的一項(xiàng)有價(jià)值的普查方法，其特異度為90%〔8〕。
經(jīng)顱多普勒超聲檢查可提供顱內(nèi)血管中血流的狀況，用于檢出動(dòng)脈粥樣硬化和血管痙攣〔9〕。
3.3 腦血液流變學(xué)
約3/4的缺血性卒中患者全血粘度增高，伴有紅細(xì)胞壓積和血漿粘度增高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)，血漿中纖維蛋白含量增高，這些與出血性卒中截然不同，以至一定程度上可作出鑒別診斷，血液流變性的異常是缺血性卒中不可忽視的發(fā)病因素之一。對(duì)其指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，有助于判定臨床治療效果〔10〕。
3.4 DSA(數(shù)字減影血管造影)
與CT相輔相成能使診斷準(zhǔn)確率進(jìn)一步提高，在判定動(dòng)脈狹窄程度上有確切的診斷價(jià)值，其特異和準(zhǔn)確性均在94%以上。
3.5 磁共振血管造影
對(duì)缺血區(qū)梗塞灶發(fā)現(xiàn)的時(shí)間早;無(wú)論對(duì)腦干，后顱窩還是靠近骨質(zhì)的梗塞區(qū)均可顯示。同時(shí)有助于為動(dòng)脈內(nèi)血管造影選擇患者和隨訪檢查血管的異常，并作為顱內(nèi)和顱外腦血管成像的制定標(biāo)準(zhǔn)。
3.6 其它檢查方法
正電子發(fā)射斷層術(shù)(PET)和單光子發(fā)射斷層術(shù)(SPECT)可測(cè)量腦血流和代謝，但是對(duì)評(píng)價(jià)缺血性卒中患者其臨床用途有限。
4 原因未明的卒中
在詳細(xì)檢查的情況下，仍有多達(dá)40%的患者其病因未明，這些患者經(jīng)常有不同的血管區(qū)內(nèi)的復(fù)發(fā)性卒中，在CT或MRI上有潛在的梗塞灶，在血管造影上可見(jiàn)有遠(yuǎn)側(cè)的顱內(nèi)閉塞和正常的近側(cè)動(dòng)脈段。這些特征提示：很多病因未明的卒中在性質(zhì)上是栓塞的，但其栓塞來(lái)源用現(xiàn)在的診斷技術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)。
綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)盡早明確缺血性腦卒中的定位定性診斷，審慎適時(shí)地運(yùn)用各種診斷方法，認(rèn)真控制危險(xiǎn)因素。臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)都將對(duì)腦缺血的病理生理改變提供線索，有助于縮小范圍，以確定最基本的卒中機(jī)制，從而采取合理的治療程序，以防止卒中進(jìn)展和改善預(yù)后。
徐州血管病首席專(zhuān)家：
徐龍君，主任醫(yī)師，徐州老年病醫(yī)院大外科主任，徐州血管病首席專(zhuān)家。畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，從醫(yī)三十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)普外科甲狀腺、乳腺、膽囊、胃腸、疝氣等手術(shù)。 發(fā)表國(guó)家級(jí)、省級(jí)論文10余篇，并獲得新技術(shù)獎(jiǎng)。
特別擅長(zhǎng)：周?chē)芗膊〉脑\斷、手術(shù)治療。十年來(lái)已開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)數(shù)千例，為徐州地區(qū)此類(lèi)手術(shù)數(shù)量、質(zhì)量之首。
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