腦血管病變的確診依賴于血管顯影系統，目前 DSA 仍是血管病變診斷的金標準，但 MRA、CTA 技術的迅速發展在某些方面有取代 DSA 之勢，還有 B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病變的篩選、術中監測、術后跟蹤檢查上也有重要的作用。

　　腦血管造影（DSA）

    DSA 顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結構，目前仍被公認為血管性疾病診斷的“金標準”。

    常規 DSA 正側位影像中，顱內動脈瘤與載瘤動脈及鄰近血管之間常互相重疊，觀察其相互關系必須通過旋轉 X 線管選擇最佳角度。而長期以來，這一角度的選擇主要依靠醫師經驗進行判斷，并需進行多次投照來尋找，檢查難度大，費時費力。應用旋轉 DSA(RDSA) 和血管三維重建成像技術可以通過一次旋轉投照獲得滿意的三維血管影像，解決了這一技術難題。

    通過 RDSA 及三維重建技術的應用，能有效利用數據資源，對影像在三維空間做任意角度的觀察 ( 甚至機架無法達到的角度 ) ，清晰顯露出動脈瘤體、瘤頸、載瘤動脈及與周圍血管解剖關系，有效避免鄰近血管重疊或掩蓋。此項技術突破了常規 DSA 一次造影只能顯示一個角度和圖像后處理手段少等局限性。它極大的方便了介入診療操作，有助于治療方法的選擇和血管內治療方案的設計，對腦血管病變的診斷和治療具有很大的應用價值。
　  CT 血管造影（CTA）

　　三維 CTA 在顯示管腔空間結構的同時，通過仿真內窺鏡以及原始的橫斷位圖像，能觀察到未被造影劑充盈的腔內病變和腔外病變，如動脈瘤內血栓。相對于 DSA 來說， CTA 在操作和費用上也具有較明顯的優越性， CTA 的操作簡單，方便，價格低廉。

      優點：

      ?  僅做靜脈穿刺，創傷小，避免了 DSA 麻醉和插管所引起的并發癥。
      ?  可任意角度動態觀察顱內血管，更加客觀和細致地顯 T 血管的解剖結構，而常規 DSA 只能 1-2 個角度進行投照。
      ?  可同時顯示頸內動脈系、椎動脈系和 Willis 環血管全貌，而 DSA 一次只能顯示一條大血管及其屬支。
      ?  時間短費用少。
      ?  受患者病情因素限制少，急性腦出血或蛛網膜出血患者，屬病情危重，當臨床懷疑動脈瘤或 AVM 可能為出血誘因時， DSA 檢查受限， CTA 可作為早期檢查可靠方法。

      顱內動脈瘤：

　　DSA 是診斷顱內動脈瘤的金標準，診斷準確率達 95% 以上。有時也有假陰性，如動脈瘤血栓形成、瘤與其他動脈重疊、動脈痙攣等可造成漏診，而不能同時顯示腦組織是一大缺陷；有時顯示瘤頸也有困難。 Tanabe 等認為 CTA 優于 MRI 與 DSA ，可顯示 3mm 的小動脈瘤，而 MRI/ MRA 可靠性較差，易出現假象。

      表面遮蓋法(SSD) 及最大密度投影法(NIP)是最常用的三維重建方法 。
　　SSD 法通過設定閉值產生表面影像，立體感強、操作簡便，但圖像輪廓欠精細，有放大效應。 MIP 圖像由每條射線上密度最大的象素重建而成，其優點是其灰值能反映組織的實際 CT 值且顯示細節較精細，但立體感差、人工編輯費時費力。

      容積顯示法 (VR) 是最高級的三維成像方法。
　　根據各種成分的比例進行象素分類并以不同的灰度顯示，使容積掃描范圍內所有象素得以利用，VR 圖像較 SSD 圖像精細，又有很強的三維空間感，立體感優于 MIP，可根據需要調節不同組織的透明度以最佳顯示血管及病灶的表面及內部結構，尤其適合顯示重疊的血管與鄰近結構的三維關系。眾多報道認為最常用的方法是 MIP 和 VR 。

      CTA 應用范圍 ：

      動脈瘤
　　CTA 診斷動脈瘤的敏感性為 86%-95% ，顯示的最小動脈瘤的直徑為 2 mm ，對直徑超過 3 mm 的動脈瘤高度敏感。 CTA 能準確地顯示動脈瘤大小、瘤頸的形狀和瘤頂的方向及動脈瘤與周圍骨結構的關系，測量動脈瘤的大小。多數動脈瘤根據 CTA 就可手術， SSD 比 MIP 診斷動脈瘤更準確，三維成像方式 MIP 比 SSD 有助于顯示大型動脈瘤與載瘤動脈及其分支的關系。

      AVM
      CTA 能夠完整顯示 AVM 的供血動脈、血管團和引流靜脈的三維結構，比 MRA 和 DSA 更清晰。

      閉塞性腦血管病
      CTA 診斷頸內動脈狹窄的符合率為 95%，MIP 比 SSD 更好地顯示血管狹窄程度；在腦梗塞早期顯示動脈閉塞，指導溶栓治療。

      靜脈竇閉塞　CTA 可清晰顯示靜脈竇是否通暢。

      腦出血　CTA 顯示造影劑外溢的患者伴血腫增大。

      CTA 的不足之處：

      造影劑用量大，需掌握注藥與掃描的最佳時間間隔，不能顯示掃描范圍以外的病變，可能漏診。 CTA 對側枝循環的血管、直徑小于 1.2 mm 的穿動脈、動脈的硬化改變及血管痙攣的顯示不如 DSA 。

      頭部磁共振血管造影（MRA）

　　常規 3D-TOF 和 2D-TOF MRA，主要是利用血液流動特點與周圍靜止組織的自然對比，清楚顯示相應部位的血管。若行三維動態增強對比成像，對正?；虿∽冄茱@示更清晰、銳利。 MRA 的 3D 圖像都是經 MIP 進行重建處理，形成完整的血管圖像，還可進行濾波處理，使血管影像光滑。另外， MRA 的成像時間與有效層數成正比，病變范圍局限時可適當減少層數，節約成像時間，或減少 3D 塊厚度，有效層數不變，有效層厚減小，提高影像空間分辨率。操作時靈活調整成像參數，使之優化組合，縮短采集時間，提高成像質量。多數研究表明， 3 D-TOF MRA 探測腦動脈瘤有很高的敏感性，特別是探測沒有伴發急性 SAH 的動脈瘤。

　　磁共振血管成像 (MRA) 包括時間飛越法 MRA 及相位對比法 MRA ，其具有無創傷、無輻射、不用對比劑的特點，被廣泛應用于血管性病變的診斷中。不足之處是由于掃描時間長及飽和效應，使得血流信號下降，血管分支顯示不佳，大大降低了圖像的效果及診斷的準確性。

　　MRI 及 MRA 對腦血管畸形有較好的診斷價值。 MRA 能完全無創傷性地顯示血管解剖和病變及血流動力學信息，能清楚的顯示瘤巢的供血動脈和引流靜脈的走行、數量、形態等信息，更主要的應用 3D-MRA 方法為手術治療提供更有價值的影像學資料。 MRI 則能直觀的顯示瘤巢的大小、形態、位置，其蚯蚓形或葡萄狀的相互纏繞的扭曲的流空血管影的典型征象為我們診斷本病提供了可靠的依據。

      MRI 對出血、水腫的等周圍腦組織的改變的顯示更有其優勢，對繼發改的發現率及確診率遠遠高于 CT 及其他檢查手段。對于較大的病灶 ( 大于 3 cm ) 則完全準確地顯示了其相應的繼發改變。國內外文獻報道表明， MRI 可通過其直接征象“流空信號簇”對腦動靜脈形作出明確的診斷。 MRI 及 MRA 的聯合應用可大大提高腦動靜脈畸形的發現率和確診率。作為一種完全無損傷性的血管檢查方法，在臨床癥狀不典型或臨床癥狀與神經系統定位不相符時，聯合應用 MRI 及 MRA 可以大大提高腦血管畸形發現率和確診率。

　　MRI 掃描還可顯示血管壁結構，如動脈粥樣硬化斑塊的范圍、形態等，結合 MRA 或 DSA 進一步認識病變。
 
徐州血管病首席專家：

    徐龍君，主任醫師，徐州老年病醫院大外科主任，徐州血管病首席專家。畢業于徐州醫學院醫療系，從醫三十余年，有著豐富的臨床經驗。擅長普外科甲狀腺、乳腺、膽囊、胃腸、疝氣等手術。 發表國家級、省級論文10余篇，并獲得新技術獎。
    特別擅長：周圍血管疾病的診斷、手術治療。十年來已開展此類手術數千例，為徐州地區此類手術數量、質量之首。
 
    導醫熱線：0516-85707122
    導醫論壇：http://bbs.qcdy.com/ （網上咨詢，網下導醫）。