從今年3月1日起，麻醉同意書、輸血治療知情同意書和病危（重）通知書等內容都將體現在住院病歷之中，大量一般患者護理記錄將被刪減。日前，衛生部下發《病歷書寫基本規范》，新《規范》結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，對2002年版的《病歷書寫基本規范（試行）》進行了修訂和完善。

　　刪除大量一般護理記錄

　　在2002年版的規定中，護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

　　新《規范》頒布后，大量針對一般患者的護理記錄被刪減，護士需要填寫或書寫的護理文書變為體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。

　　豐富門急診病歷記錄

　　新規定對門（急）診病歷記錄的內容進行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察留觀期間病人的病情變化和診療措施，記錄應簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。

　　病歷修改要慎重

　　病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　實習醫生書寫的病歷須由注冊醫生審閱簽字

　　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

　　醫囑不得涂改

　　醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

　　一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

　　2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》于3月1日同時廢止。