全程導醫網 徐州衛生信息：隨著我國城市化、工業化、老齡化進程的加快，惡性腫瘤已成為危害我國居民生命和健康的嚴重公共衛生問題。全國第三次全死因調查結果顯示，惡性腫瘤是我國居民第二位死亡原因，死亡率為135.88/10萬，但在城市地區，惡性腫瘤則排在全死因的第一位，死亡率為150.18/10萬。據世界衛生組織預測，我國惡性腫瘤的發病率和死亡率在未來的20-30年內會持續增長，尤其是城市人群增長明顯，給廣大人民群眾產生巨大的疾病負擔。惡性腫瘤的發生是一個多因素、多階段的復雜生物學過程，它的病因涉及遺傳、免疫、生活方式和行為、營養、環境等諸多方面。對腫瘤的前期預防、早期篩查和干預、診斷治療、雙向轉診、隨訪管理、家庭療護等進行規范，可以有效降低腫瘤發病率和死亡率，提高患者的生活質量及生存期，達到降低家庭和國家的疾病負擔的目的。

　　2014年起，我市在主城區啟動了國家重大公共衛生專項——城市癌癥早診早治項目，項目實施3年來，共完成高危人群調查7萬余人，發現其中2.3萬人具有癌癥高風險；完成體檢1.5萬余人，其中2040人被發現有早期病變癥狀，發現早期癌癥患者9例，通過早期診斷治療，有效阻斷了部分癌變發展，經濟減負明顯，顯著提升了居民癌癥早診早治及癌癥防治知識水平。該項目連續3年被國家項目辦在全國會議上推廣為腫瘤防治醫防合作典范的“徐州模式”。2015年12月我市啟動了“徐州市腫瘤信息化管理系統”平臺，全面實現了全市二級以上醫療機構出院腫瘤患者實現自動登記上報、建檔，實現徐州市腫瘤大數據統計；同時逐步實現高危人群評估、監測、健康追蹤、微信集成、醫患交流、科普宣傳等功能，提高對腫瘤患者和高危人群的健康監測和隨訪管理能力，為實現對腫瘤患者的全程健康管理提供了信息化平臺基礎。2016年，市衛生計生委依托徐州市疾病預防控制中心和徐州市腫瘤醫院組建了徐州市腫瘤防治管理中心；依托徐州市腫瘤診療醫聯體，建立健全了腫瘤診療網絡體系，為探索推進全市腫瘤防治一體化管理提供了有力保障。

　　二、指導原則

　　為貫徹落實《“健康江蘇2030”規劃綱要》，根據國家《腫瘤登記管理辦法》、《城市癌癥早診早治項目管理辦法（試行）》、《癌癥早診早治項目技術方案（2016年版）》和《江蘇省腫瘤隨訪方案（試行）》，按照“政府主導、部門合作、社會參與”的原則，以徐州市腫瘤防治管理中心為龍頭、依托二級以上醫療機構腫瘤患者的規范診療和報告信息平臺、以縣級疾控中心和社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院為切入點，充分發揮“徐州市腫瘤信息化管理系統”技術，從腫瘤的早期篩查、早期干預、規范的手術到回歸社區隨訪、家庭療護，建立一個腫瘤防治一體化全過程的防控體系，為推動腫瘤防治工作提供有力保障。

　　三、工作目標

　　（一）建立醫防協作的腫瘤防治工作機制，對明確各級疾控機構、二級及以上醫療機構、社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院等基層衛生機構防治職責和合作運行模式進行有益探索，依托現有資源加快提升區域腫瘤防治一體化管理水平。

　　（二）提高重點癌癥早診早治率，完善重點癌癥的診療規范，推廣癌癥機會性篩查和規范化診療。

　　（三）提高全市重點癌癥規范管理率，延緩并發癥的發生，提高患者的生命質量，逐步提高重點癌癥5年生存率，降低病死率，減輕疾病負擔。

　　四、工作措施

　　（一）明確職責分工。各地二級及以上醫療機構醫生為腫瘤的“診斷醫生”，對患者進行規范地診斷、治療及信息報告；各基層醫療衛生機構全科醫生為腫瘤患者的“責任隨訪醫生”，按照本《方案》要求，對患者實施用藥、就醫、行為干預和生活功能康復訓練指導等健康管理服務；各基層醫療衛生機構防保醫生為腫瘤高危患者的“篩查醫生”，按照本《方案》要求，在社區人群中篩查腫瘤高危患者，對高危患者實施篩檢指導和行為干預等健康管理服務；各疾病預防控制機構要實施以人群為基礎的一級預防，開展腫瘤有關的監測與登記報告核查工作，協助衛生計生行政部門制定并執行轄區主要腫瘤預防控制規劃和實施方案；市腫瘤防治管理中心負責組建腫瘤防治專家組，規范腫瘤治管流程。

　　（二）建立雙向轉診機制。各設縣（市）、區制定適合本地區的腫瘤管理的具體流程和運行機制，開展二級及二級以上醫療機構與基層醫療衛生機構在腫瘤一體化管理中的分工協作。建立區域內二級及以上醫療機構與基層醫療衛生機構間雙向轉診、技術指導機制。各醫療機構間要依法嚴格按照醫療機構診療范圍執業，明確各自收治病種，制定腫瘤雙向轉診臨床標準、轉診流程和管理規范。區域內基層醫療機構向分工協作的上級醫院轉診腫瘤門診和住院患者，可通過預約掛號，建立轉診“綠色通道”，享受優先診療和住院服務，實現無縫隙轉診。上級醫院每天要預留部分專家預約診號給基層醫療衛生機構用于滿足腫瘤患者轉診優先診療需求。要建立技術指導機制，通過人才、技術、管理等形式的指導幫扶，全面提高基層醫療衛生機構在腫瘤一體化管理方面的服務能力和水平。

　　（三）強化登記報告與信息共享。登記報告是腫瘤防治一體化管理的前提與基礎工作。各二級及二級以上療機構要完善現行醫院信息管理系統的基礎數據采集，通過信息接口將就診腫瘤患者的基本信息、診斷治療信息及個性化干預指導等個案信息適時自動上傳至“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”區域數據中心。出院時床位醫生要患者或家屬落實患者是否愿意被基層醫生隨訪。對基層醫生通過“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”推薦篩查的腫瘤高危人群，二級及以上療機構要指定專門部門、專門人員負責接待、登記，并及時將檢查陰性結果錄入“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”，陽性結果應通知到家屬或本人后，再錄入“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”。

　　（四）實現規范的健康管理。全市二級及以上療機構要與基層醫療機構構建醫聯體，派出有資質的專科醫生與基層醫療機構全科醫生組建隨訪團隊。全市所有的基層醫療衛生機構要指定專人負責收集整理“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”推送的轄區內腫瘤患者的信息，要根據信息系統中提供的患者基本信息、疾病診療信息和個性化干預指導信息等，對患者基本信息進行核實確認，對確屬轄區內的患者建立慢性病健康檔案并實施規范的健康管理。對患者隨訪管理中的各種動態信息，要及時填報到“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”中，實現患者信息的共享利用和患者診治的無縫銜接式管理。對在隨訪管理中，患者出現需要及時告知或請求雙向轉診至二級以上醫療機構主診醫生解決的事宜，應及時報告主診醫生并解決。

　　（五）做好相關信息的分析利用。各級疾病預防控制中心要主動承擔轄區腫瘤防治管理的牽頭作用，與各級各類醫療衛生機構實現資源共享、優勢互補，共同做好腫瘤防治管理工作。各級疾病預防控制中心要充實慢病防治科，配備專職人員負責轄區腫瘤防治數據收集整理和統計分析，建立腫瘤患者信息數據庫，加強“徐州市腫瘤防治信息化管理平臺”的信息管理，并定期結合當地社會經濟發展、腫瘤行為危險因素等相關數據等對轄區主要腫瘤流行現狀及防治效果進行綜合分析，為衛生計生行政部門制定腫瘤防治管理的政策與措施提供依據。

　　（六）加強督導與考核。各級衛生計生行政部門要加強組織領導，成立工作領導組織和腫瘤防治管理協調機構，負責制定并落實本地區主要腫瘤一體化防治管理工作。要加強協調工作，落實相應的工作經費，提升人員的防治能力，加強考核督導，建立并不斷完善轄區腫瘤防控工作體系，探索適合本地區的有效模式和長效機制，促進腫瘤防治管理工作深入開展。

　　五、工作進度

　　（一）試點階段。至2017年底前，各縣（市）、區均應制定本地區腫瘤防治一體化管理工作方案并開展基層人員培訓，全面落實腫瘤防治社會宣傳、患者規范診療、信息報告及患者康復指導。

　　鼓樓區、云龍區、泉山區要全面開展試點工作，結合城市癌癥早診早治工作，對腫瘤高危人群評估、早期篩查、追蹤隨訪、患者診療及社區隨訪、家庭療護等實施一體化全過程管理。

　　（二）全面實施階段。2018年起，在全市范圍內啟動實施腫瘤防治一體化管理工作。

　　六、保障措施

　　（一）加強組織領導和技術指導。各級衛生計生行政部門要成立腫瘤防治一體化管理工作領導組織。市腫瘤防治管理中心牽頭組建專家組織，并制定腫瘤防治一體化管理技術方案，積極推進腫瘤規范化診療及康復醫療聯合體建設。市疾控中心牽頭做好腫瘤高危人群評估、信息平臺管理、隨訪指導及防治宣傳工作。

　　（二）加大財政資金支持力度。腫瘤防治工作納入慢性病防治管理范疇，各地要積極爭取同級財政投入，積極安排醫改資金，充分調動公立醫院公益性、積極性，把腫瘤防治一體化管理與基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約服務管理有機結合，推進工作逐步深入開展。

　　（三）加強社會腫瘤防治宣傳和培訓，鼓勵群眾、社會廣泛參與。各地要加大腫瘤防治工作宣傳，加強腫瘤防治一體化管理培訓，切實提升工作能力和水平。通過腫瘤一級、二級、三級預防工作的規范開展，引導群眾正確掌握腫瘤防治方法，提升腫瘤防治意識，積極主動參與一體化管理服務工作，共同促進全社會健康水平的提高。

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