肺結核的癥狀、體征、Ｘ線等表現與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現不典型和缺乏細菌學或病理學確診根據時容易誤診。因此常需認真詢問病史，作相應檢查，仔細分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴、發熱性疾病。

一、肺癌：中心型在肺門處有結節影或有肺門縱隔淋巴結轉移，需與淋巴結核鑒別；周圍型在肺周圍有小片浸潤、結節，需與結核球或結核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為４０歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一般不發燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進行性消瘦，有鎖骨上轉移者可觸及質硬淋巴結，某些患者可有骨關節肥大征。Ｘ線結節可有分葉毛刺，無衛星灶，一般無鈣化，可有空泡征；外周型可見胸膜內陷征。痰７０％可檢得癌細胞而ＴＢ可５０％查到結核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢常可獲病理診斷，刷片、ＢＡＬ可查到癌細胞，結核者可查到ＴＢ。結素試驗肺癌往往陰性而結核常強陽性。ＥＬＩＳＡ法查血清ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ結核常陽性。而血清唾液酸與ＣＥＡ測定（+），常提示癌癥。上述各項不能確診時應剖胸探查。如有更多結核活動性指征，如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ陽性，結素1u強陽性或０.１u一般陽性或ＥＬＩＳＡ法ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ（+）可試抗結核治療觀察以作鑒別。

二、肺炎：肺部非細菌性（支原體、病毒、過敏）常顯示斑片影與早期浸潤性肺結核的表現相似，而細菌性肺炎出現大葉性病變時可與結核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而Ｘ線重，２－３周自行消失；過敏性者血中嗜酸細胞增多，肺內陰影游走性，各有特點易于鑒別。細菌性肺炎可起病急、寒戰、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹而痰ＴＢ（-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復快，〈１個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規則使用造成耐藥。

三、肺膿腫：浸潤型肺結核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于，結核者痰ＴＢ（+），而肺膿腫（－），肺膿腫起病較急，白細胞總數與中性粒細胞增多，抗生素效果明顯，但有時結核空洞可繼發細菌感染，此時痰中ＴＢ不易檢出。

四、慢性支氣管炎：常與慢纖洞患者癥狀相似，但Ｘ線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者Ｘ線僅見紋理改變未見實質ＴＢ灶，而慢纖洞者有明確嚴重病變，且ＴＢ（+）。

五、支氣管擴張：癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復咯血，易與慢纖洞相混，但Ｘ線一般僅見紋理粗亂或卷發影。

六、其他伴有發熱的疾病：急性粟粒結核以高熱、肝脾大、白細胞減少或類白血病樣反應而與傷寒、敗血癥、白血病表現有相混處，需要根據各自特點仔細鑒別。成人支氣管淋巴結核有發熱和肺門淋巴結腫大易與縱隔淋巴瘤、結節病相混，可用結素試驗、血清ＰＰＤ－ＩgＧ檢查、ＡＣＥ測定、Ｋveim試驗、活檢等方法鑒別，必要時可抗結核藥治療觀察。結核與腫瘤鑒別時宜先用抗結核藥，如有激素應在應用抗結核藥之后，以免干擾診斷和造成播散。