全程導醫網 徐州就醫信息：（通訊員 焦海波 韓黎雯）“王者風范立偉岸，主治腎病領風騷。任勞任怨為患者，醫德高尚齊稱贊。術業精湛人稱贊，精神抖擻患者笑……”這是不久前一位腎病患者寫給徐州市第一人民醫院腎內科醫生的一首打油詩。之所以獲得患者如此高的評價，和腎內科醫護人員的精湛醫術、優質服務，以及連續的慢性病管理新模式是分不開的。

　　用“互聯網+”預約“大健康”

　　78歲的陳師傅因被診斷為“慢性腎炎、高血壓、慢性腎功能不全”，近10年一直輾轉于多家醫院治療，由于擔心疾病轉化為尿毒癥，在外地工作的子女及陳師傅的老伴一家人一直處于焦慮狀態，他也對生活失去了信心。

　　去年4月份，陳師傅慕名到市第一人民醫院腎內科就診。王玲主任接診后，根據檢查結果，全面評估了陳師傅的腎臟功能，并詳細詢問了患者的既往史、用藥史、飲食狀況、生活習慣等情況，結合患者的特點不僅對疾病給、予個體化的治療，而且針對患者在飲食和用藥方面存在的誤區給予了詳細的指導，尤其在患者的飲食方面通過腎病營養師的介入，制定恰當的腎病患者食譜。全方位的治療不僅使得患者的疾病得到了控制，患者的焦慮情緒也得到了緩解。“這位患者身上存在著我們很多腎病患者的共性：腎病初期有蛋白尿高血壓階段不重視，諱疾忌醫，當疾病進展出現腎功能異常時才開始重視，到處看醫生、求偏方，有些患者還按照自己的想法選擇性服用醫生處方中的藥物，在飲食和生活方式方面更是存在很多誤區和盲區，走極端，導致疾病進展迅速。”王主任表示，像陳師傅這樣的患者在腎臟科非常常見。“對于這部分患者我們一方面要針對病情給予治療，另一方面我們要通過?？坡圆」芾砑訌妼颊叩慕逃?，提高他們對所患疾病的認識，消除恐懼、減少誤區、少走彎路，積極配合治療，延緩腎病進展。”

　　目前，陳師傅的病情已得到了控制，腎功能已恢復正常，全家人對治療非常滿意。為了延續陳師傅疾病的治療與護理，徐州市第一人民醫院腎內科已為陳師傅建立了疾病檔案，通過慢病管理網上信息管理系統隨時和醫護人員交流，進行健康咨詢。

　　線上線下融合的全新醫療模式

　　腎病是一種“及早治療”效果較好的疾病，慢性腎病病人如能“早發現、早診斷、早治療”，與發展為尿毒癥再進行治療的病人相比，其一年的治療費用可節省很多，并且也使患者擁有更好的生活質量。腎病患者有的還合并高血壓、糖尿病等慢病。因為病因復雜、得病時間不明確、病程長、難以治愈，需要進行長期的跟蹤管理。

　　“其實腎病等慢性病管理包含疾病管理和健康管理，是臨床醫學和管理學的交叉學科。”王主任表示，在北京大學長江學者汪濤教授的指導下，該院去年3月份啟動包含慢性腎病在內的慢性病管理體系。在這個體系中，需要以病人為核心，培養病人的自我管理，責任護士與專家相結合進行治療。整個體系病人、責任護士、多學科多領域團隊、專家，這四個核心缺一不可。她說，有效的慢性病管理，需要以病人中心，建立病人、責任護士、照護團隊和醫院專家四位一體的協調機制，以及“三級醫院—二級醫院—社區醫院—家庭”的醫療聯合體。

　　目前市第一人民醫院已將醫院服務的半徑從院內延伸到院外，在和平社區試點，將“入院前+在院中+出院后”串聯起來，形成閉環的優質服務，填補了過去體檢后沒人管、出院后無人理的醫院服務的空白，實現了從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變的醫改新理念，形成了以“指導患者合理化就醫+提供全程醫療服務+健康管理”為主要服務內容的醫院、社區、居民的三級服務體系，促進了分級診療。

　　“網上管理系統是連接患者與醫院之間、患者與醫護人員之間的橋梁，是對傳統實體醫院服務向院外的延伸、完善及有益的補充。”王主任表示，這是一種以疾病分類管理為目標，以社區的全科醫生為基礎，以臨床專家為核心，以居家護理為延伸，以指導患者合理就醫，提供全程醫療保健服務和管理為主要服務內容的創新式全程醫療服務模式。在網上管理系統平臺上，專科醫生及全科醫生通過其不同的端口，實現對患者的連續跟蹤管理。平臺的責任護士會定期請到各?？浦魅?、副主任醫師到網絡醫院進行異常數據會診，看病人數據，綜合分析后通過短信的形式發送給患者，并與患者互動，實現物理空間與虛擬空間結合，保證患者治療連續性。

　　“防-治-管”建立慢性病三級網絡

　　“因雙膝蓋上下樓痛，我想服用氨糖。根據我的病情，是否可以服用呢?”看到有患者在平臺上詢問時，責任護士調取出其患病信息，在詢問全科醫生后，給患者回復“可以服用”。

　　趙女士也是網上管理系統中的一位患者。不久前，她也在網上詢問相關的用藥情況：“代文是去年5月31日開始服用，雙嘧達莫是6月2日，雷公藤7月7日。目前這三種藥仍按之前的量繼續服用嗎?”信息發出后沒多久，她收到了責任護士的回復：“可以減量，(雷公藤)改成兩粒，每天兩次。”

　　“在現階段，社區衛生服務中心滿足不了慢性病患者的診療需求，而三級醫院分科更細，很難形成綜合診療的老年病科。我們建立的慢性病診療管理平臺，以三級醫院做支撐，以社區醫院為抓手，形成一整套的慢性病治療體系，為我市慢性病患者提供更系統的診療服務。”王主任表示，自去年3月，該院與和平社區衛生服務中心組建成立慢性病管理醫聯體，經過近一年的發展，慢性病管理取得了顯著的成效，也為和平社區慢性病患者帶來切實的健康保障。其中2000余名高血壓患者通過“健康小屋”醫護人員的有效干預，血壓控制率達到90%以上。該院也與和平社區的慢性病管理通過開展健康教育，提高了居民的健康素養，倡導和培養健康的生活方式，慢性病管理中心已經成為科學傳播、經驗交流、技術推廣的平臺。

　　低鹽飲食是慢性腎病預防和管理的關鍵

　　采訪中，王主任提及飲食中的鹽95%是由腎臟代謝掉的，鹽攝入過多，就會加重腎臟負擔，同時鹽中的鈉會導致人體水分不易排出，容量負荷過重，形成水腫，又進一步加重腎臟的負擔。還值得重視的是，攝鹽過多不僅可使血壓升高，而且令降壓藥物療效不顯著，是頑固性高血壓最常見的誘因。而高血壓又是促進腎小球疾病慢性化的主要因素，因此，低鹽飲食是慢性腎病預防和管理極為重要的一點。

　　“低鹽飲食”限的不僅僅是鹽，還包括其他含鹽高的調料(如醬油、味精、雞精等)。世界衛生組織建議，成年人每天鈉攝取量應低于2000毫克，即食鹽攝取量應低于5克。對于慢性腎病患者來說，正確的低鹽飲食顯得更重要。對于有輕度高血壓及腎功能欠佳者，建議應控制在4克以內。然而值得注意的是，腎病患者并非需要“低鹽到底”。腎病患者當被醫生告知需要低鹽飲食后，應根據自己的病情變化調整食物中鹽分的攝入。對于如何合理控制鹽攝入，腎病患者應咨詢醫生，遵循醫囑。

　　科室簡介

　　徐州市第一人民醫院腎內科成立于1979年，曾對徐州地區腎臟病的治療和發展起到領頭的作用。開創了徐州市的許多個第一。

　　2004年率先以新的腹膜透析理念在徐州地區成立家庭式腹膜透析治療中心，目前擁有腹膜透析病人數達400余人，固定隨訪患者數達200余人，已成為淮海地區規模最大的、技術實力最強的腹透中心之一，2011年被江蘇省衛生廳確定為首批蘇北地區腹膜透析指導中心，承擔蘇北地區腹膜透析治療和指導工作，近五年指導徐淮鹽連周邊地區6家醫院腹膜透析工作的開展，并幫助建立腹膜透析中心。

　　近兩年針對國家在醫療衛生系統發布的新的關于分級診療、家庭醫生簽約、全科醫生發展、醫養結合、“健康中國2030”等一系列的政策和措施，腎內科在醫院領導的支持下，于2017年3月領銜在三級醫院及社區服務中心成立慢性病管理中心，旨在以腎內科作為示范點開展對慢性病患者的連續管理，強化患者對疾病的認識及自我管理，延緩疾病進展，降低慢性病相關并發癥的發病率，提高全民健康水平，2017年7月國務院政策研究辦公室社會發展部專家對慢病管理中心進行了視察，對于在三級醫院成立慢病管理中心這一舉措及創新型慢病管理的方案給予了高度的肯定及評價。

　　目前腎內科是徐州市醫學重點專科，徐州市腎臟病質控中心，江蘇省省級腹膜透析指導中心。承擔徐州醫學院理論及臨床教學工作。接受來自周邊地區疑難危重病例的診治。

　　腎內科事業發展的總目標是：堅持立足徐州、服務蘇北、輻射淮海經濟區的發展戰略，充分發揮蘇北地區醫療技術指導和服務中心的作用。以醫療工作為主體，醫療服務質量和水平再上新臺階;加快形成學科特色和優勢。

　　專家介紹

　　王玲　主任醫師、副教授，徐州醫科大學副教授，碩士生導師，徐州市第一人民醫院腎內科主任，透析中心主任，慢病管理中心主任。江蘇省“333高層次人才工程”中青年科技技術帶頭人、徐州市優秀專家、江蘇省醫學會腎臟病專業委員會委員、江蘇省醫師協會血液凈化專業委員會委員、徐州醫學會腎臟病專業委員會主任委員，徐州市腎臟病質控中心主任、徐州醫學院“振興計劃”中青年學科帶頭人、徐州市五一巾幗標兵，徐州市慢性病鑒定、醫療事故技術鑒定專家成員。從事腎臟病專業28余年，在原發性腎小球疾病(包括IgA腎病、難治性腎病綜合征等)、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、高尿酸血癥性腎病、腎盂腎炎、腎功能衰竭的診斷和治療以及尿毒癥血液凈化治療方面有著豐富的臨床經驗。近5年發表SCI論文6篇、省級以上雜志及國家級核心期刊發表論文十余篇。榮獲徐州市科學技術進步二等獎，徐州市新業務引進一等獎、三等獎。承擔多項省市級科研課題項目。出診時間 : 周一、周五全天

　　徐州導醫熱線：0516-85707122