案情簡介

　　近期，我市衛生監督機構在對某醫療機構的現場檢查中發現，患者于2023年9月3日10時21分入院，經查看病歷首次病程記錄時間為2023年9月5日8時15分，手術時間為2023年9月5日上午10：00，手術記錄完成時間為2023年9月7日下午16：00，患者手術知情同意書中醫師王某未簽名，手術安全核查表中患者手術開始前，病人身份、手術部位、手術方式相關的信息未進行填寫，手術醫師王某未簽名。根據《病歷書寫基本規范》相關要求，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，手術記錄應當在術后24小時內完成。

　　案件處理

　　執法人員經過現場檢查，查閱病歷、調查詢問等方式取證，認定該醫療機構未嚴格落實《病歷書寫基本規范》的要求，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第一款的規定，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第(四)項規定，對該醫院及相關人員給予警告，罰款2萬元的行政處罰。

　　案件警示

　　病歷是患者診療過程的客觀記錄，直接反映醫療機構的醫療質量和管理水平，更是醫療損害鑒定的原始證據以及判定醫療機構有無責任的重要依據。發生醫療糾紛時，醫患雙方共同在場的情況下，患者有權要求封存病歷資料，并基于現有病歷資料申請醫療損害鑒定。因此，醫療機構應加強對醫務人員病歷質量的管理和培訓，按照要求在規定時限內完成病歷書寫，提高醫學文書質量，減少醫療糾紛的發生。

　　法律依據

　　《病歷書寫基本規范》

　　第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　第二十二條第二款第(十六)項 手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

　　第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

　　《醫療糾紛預防和處理條例》

　　第十五條第一款：“醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。”

　　第四十七條第(四)項：“醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動;構成犯罪的，依法追究刑事責任：(四)未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷;”。擬稿|張馳

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