全程導醫(yī)網 健康焦點：2016年：新發(fā)千萬，致死百萬，防治結核病：一場被淡忘的全球戰(zhàn)爭。

　　墨西哥結核病大會上的攝影展，一組關于緬甸曼德勒的艾滋病和結核病聯合感染病人及家庭的紀實照片。

　　作為最古老的傳染病，世界各國一直在與結核病斗爭。多年來，診斷、藥品、技術都在更新，但結核病依然是十大致死原因之一，排在艾滋病之后。

　　“盡管過去20年(中國)已經實現降低結核病患病率和死亡率，但中國每年仍有90萬新發(fā)病患者，人數之多僅次于印度和印尼。”

　　結核病感染主要發(fā)生在欠發(fā)達國家和地區(qū)，而在研發(fā)能力強的發(fā)達國家卻很少。因此，發(fā)達國家投資研發(fā)結核新藥的意愿較弱，多年來結核病特別是耐藥結核新藥產出極少。

　　“我們的(防治)進展速度仍不夠快——死亡人數和患病人數之多就是很好的說明。”世界衛(wèi)生組織(WHO)全球結核病規(guī)劃主任Mario Raviglione博士在評價過去一年全球結核病形勢時感嘆，大多數國家進展停滯不前。

　　當地時間2017年10月31日，比往年稍遲，世衛(wèi)組織在美國華盛頓發(fā)布了《2017年全球結核病報告》。報告顯示，盡管結核病發(fā)病率在以每年2%的速度緩慢下降，但2016年，全球仍約有1040萬例新發(fā)病例，170萬人致死。印度、印度尼西亞、中國、菲律賓、巴基斯坦、尼日利亞和南非等7國占據全球結核病負擔的64%。

　　作為最古老的傳染病，世界各國一直在與結核病斗爭。多年來，診斷、藥品、技術都在更新，但結核病依然是十大致死原因之一，排在艾滋病之后。

　　這可能出乎不少人的意料。國內一家排名前五的藥企老總在聽到這一消息時，亦大吃一驚：“我以為結核早就被消滅了，沒想到還這么厲害。”

　　“盡管過去20年(中國)已經實現降低結核病患病率和死亡率，并且于2010年提前5年實現了聯合國千年發(fā)展目標的結核病控制目標，但中國每年仍有90萬新發(fā)病患者，人數之多僅次于印度和印尼。”比爾及梅琳達·蓋茨基金會高級項目官桓世彤說，在重大傳染病控制方面，中國即將消除瘧疾并將艾滋病控制在低流行，但結核病仍不容樂觀。

　　2016年，WHO將全球結核病防治目標從控制結核病轉向終止結核病全球流行。在此之前，WHO的遏制結核病戰(zhàn)略，目標是在2015年至2035年之間，將結核病死亡降低95%，將新發(fā)病例減少90%，同時確保家庭不因結核病而負重累累。

　　這不僅是中國難題。上述報告發(fā)布的半個多月前，2017年10月10日，來自126個國家、超過4000名致力于肺部疾病的專家、學者從全球各地飛赴墨西哥第二大城市瓜達拉哈拉，參加一年一度的全球結核病盛會——第48屆世界肺部健康聯盟大會。

　　很多人帶著同一個疑惑來到墨西哥：“我們真的能按計劃終止結核病嗎?”

　　“災難性醫(yī)療支出”

　　根據2017年國家衛(wèi)計委疾控局數據，中國處于全球30個結核病高負擔國家行列。2011-2016年，中國年報告結核病患者數均在90萬左右，且疫情分布不均衡，西部高于中、東部，農村高于城市。

　　杜克大學全球健康研究所教授湯勝藍博士曾領銜一項聯合四所中國高校和地方醫(yī)療機構的大規(guī)模、多地區(qū)、多層次的結核病研究：“中國衛(wèi)生部-蓋茨基金會結核病防治合作項目II期”，系統調查了2013年至2015年間，中國結核病治療、用藥以及相關衛(wèi)生服務籌資情況。

　　“從總體上看，結核病治療面臨著不均衡的問題：過半住院患者可能沒有得到最佳治療，過度使用二線抗結核藥物也是嚴重的問題，最終導致治療效果不佳和經濟負擔加重。”

　　他們發(fā)現，盡管中國政府對結核病患者提供了免費的涂片和X光診斷、免費一線藥物治療，但輔助治療都不在免費范圍內;另外，各地對耐多藥結核的政策也不一。很多抗結核是在門診進行，而多數門診治療費用未納入醫(yī)保。這導致超過50%的患者家庭正在經歷“災難性醫(yī)療支出”，這種情況在成員少于4個人的家庭中尤為突出。

　　學術界對“災難性醫(yī)療支出”有兩種定義，一是指衛(wèi)生支出超過家庭年收入的一定比例(通常為10%);二是指衛(wèi)生支出超過家庭非食品等必需的支出40%。研究指出，中國結核病患者家庭的年收入平均水平約3萬元。其中，每位患者治療平均花費近七千元，占家庭年平均收入的23%;若按家庭實際年平均收入計算，花費比例更高達49%。

　　此外，若患者具備年齡偏大、教育水平較低、治療期間住過院、沒有工作或病患收入占家庭總收入的50%等特點中的任何一個，該患者家庭極可能因病致貧或因病返貧。

　　“我們建議，政府應增加所有類型結核病的醫(yī)療保險報銷額度，住院和門診直接醫(yī)療費的報銷比例應達到90%，此外，還應幫助結核病患者，尤其是類似低保戶的貧困患者分擔更多醫(yī)療、交通等費用。”湯勝藍說，他曾任WHO熱帶病研究署結核病/艾滋病防治研究室主任。

　　每年結核病人數居高不下，可能還和病情延誤有關。

　　在這次墨西哥大會上，倫敦衛(wèi)生及熱帶醫(yī)學學院衛(wèi)生政策研究副教授Mishal S Khan發(fā)布了最新研究。

　　Mishal S Khan和云南省疾控中心合作，基于云南省在2006-2013年的結核病統計數據得出結論——在被調查的76486名結核病人中，病情延誤十分普遍，共32%病人經歷了超過三個月以上的延誤，有的甚至長達一年。

　　中國的結核病診斷上報率已經超過90%，部門地區(qū)譬如云南達到了100%，但總體病人數并未顯著減少。Mishal用她的研究結果解釋，“病人在首次前往醫(yī)療機構確診前耽誤太久，這期間足夠傳染更多健康人。因此我們極力提高結核病的發(fā)現率，但發(fā)病率并沒有意想之中的下降。”

　　這是迄今為止，全球關于結核病情延誤問題的最大規(guī)模研究。Mishal S Khan稱贊這得益于中國完善的傳染病登記系統。“中國非常開放，如果不是中國，我可能在任何一個國家都找不到這樣大樣本且信息完整的數據了。”但她亦提醒，“做好結核病防控，需要發(fā)現早期和潛在病人，而不是只注重追求病人的總發(fā)現率。”

　　“會傳染的癌癥”

　　“目前中國結核病防治的重要挑戰(zhàn)是耐多藥結核病發(fā)現率低、病原學確診率低、篩查率低、耐藥率高。”年逾七十的知名結核病防控專家王擷秀說。

　　作為WHO結核病高級顧問、國家衛(wèi)計委結核病專家委員會主任委員，王擷秀對中國現狀非常了解。她介紹，中國每年新發(fā)生耐多藥肺結核病人約5萬，全球排名第2。結核病病原學確診率全球平均水平是50%，但中國尚不足30%，耐多藥結核病診斷率只有14%，納入治療的只有8%，治愈率只有50%。

　　耐多藥結核病是一種特殊的結核病，也被稱為“會傳染的癌癥”，其患者至少對目前兩種關鍵的一線結核病治療藥物——異煙肼和利福平產生耐藥性。因為治療周期長和有效藥物缺乏，耐藥結核往往比普通結核的治療難度成倍增加。

　　現有的耐藥結核療程漫長而復雜，一個標準流程長達20-24個月，而且藥物不僅具有相當大的肝腎毒性，副作用顯著，且價格昂貴，整個治療過程費用是普通結核的上百倍。在青島，桓世彤的一位醫(yī)生同行因感染耐多藥結核病竟要發(fā)動募捐來支持治療。

　　“重慶市結核病防治所積極爭取地方政府的支持，出臺對耐藥結核病人醫(yī)療費用報銷90%的政策。但即使百分之百免費，堅持治療兩年也很難。”湯勝藍認為。

　　從上世紀七十年代起，研究人員就一直在尋找更短、更安全、更經濟的治療方案。在這次墨西哥大會上，來自全球的科學家展示了不同領域的技術進步。其中一種9個月短化方案和目前WHO推薦的標準療法十分相近，該研究有望將目前標準療法的24個月降至9個月，從而大幅提升治愈率。

　　這是在國際防癆與肺部疾病聯合會(以下簡稱“聯合會”)組織下進行的一項隊列研究，名為“STREAM”。目前全球4個國家7個城市的424名患者參與了第一階段臨床試驗，中國有望參與第二階段的STREAM試驗。

　　如果順利，北京胸科醫(yī)院副院長李亮教授將是這一研究的中國臨床負責人。他告訴南方周末記者，第二階段研究預計在全球納入1150例患者，其中中國預計納入175名。據悉，目前該臨床試驗已經得到國家食藥監(jiān)總局批準，正在完善后期流程，有望在2017年底開始。

　　消滅結核能否實現?

　　2014年，WHO提出了一個頗具雄心的目標——“2035年在全球實現結核病零死亡、零發(fā)病、零痛苦;2050年徹底消滅結核病”。具體指標是：到2035年，發(fā)病率從目前的125人/10萬人，降低到10人以下;2050年再把每10萬人發(fā)病數降低到0.1人。

　　南方周末記者在會場隨機問了包括尼日利亞、巴西、印度等多國代表，得到的答案均不樂觀。“結核病人到處都是。”尼日利亞結核病醫(yī)生Adebola Lawanson搖頭。就連聯合會執(zhí)行主任José Luis Castro也承認：“我們都知道，當開始推行一些異于常規(guī)舉措的時候，往往會遇到阻力。”

　　首先是，結核病仍無有效疫苗。消滅傳染病的最佳方式就是疫苗，各國普遍接種的卡介苗可以一定程度上預防兒童發(fā)展成嚴重的結核病類型，但不能保護兒童和成人不發(fā)生結核病。“在結核病疫苗研發(fā)還沒有突破的情況下，必須通過全面發(fā)現和治愈結核病人實現防控目標。”桓世彤表示。

　　另一方面的矛盾是，從全球來看，結核病感染主要發(fā)生在欠發(fā)達國家和地區(qū)，而在研發(fā)能力強的發(fā)達國家卻很少。因此，發(fā)達國家投資研發(fā)結核新藥的意愿較弱，多年來結核病特別是耐藥結核新藥產出極少。而從投入上看，全球投入到結核病的研發(fā)資金只有艾滋病的一半。

　　在楊森的新藥貝達喹啉被批準之前，結核病領域已經50年沒有新藥面世了。“之前最年輕的藥物利福平，是1963年被發(fā)現的。”李亮說，“現在用的仍是50年前的老藥，這等于我們拿著小米加步槍，在跟一個進化了幾千年的敵人打仗，真的很吃力。”

　　甚至有人以死因劃分窮國和富國。在高收入國家，人們主要死于慢性病：心血管疾病、癌癥、癡呆癥、慢性阻塞性肺病或者糖尿病。在低收入國家，人們主要死于傳染病：包括下呼吸道感染、艾滋病毒/艾滋病、瘧疾和結核病。

　　“結核病控制是公共衛(wèi)生問題，不可能通過市場機制來解決，必須在各國政府領導下，通過與財政部門、社保部門、疾控機構、醫(yī)療機構、科研機構、企業(yè)、公益組織和國際組織等通力合作解決。沒有任何私人和企業(yè)有這樣的動力和能力來做這件事。”桓世彤向南方周末記者舉例，楊森公司的結核病新藥在美國上市四年了，使用情況很不好。因為發(fā)達國家需求少，發(fā)展中國家用不起。

　　人們往往以為消滅結核病只是衛(wèi)生部門的事，但這遠遠不夠。

　　湯勝藍在基層調研時發(fā)現，耐多藥結核的治療在國內不同部門設計的政策上會遇到沖突。譬如，根據WHO和疾控部門的指南，這類病人前幾個月需住院治療，度過所謂的強化期。但一些地方的醫(yī)保部門給耐藥結核在地級市醫(yī)院住院治療的報銷設置了很高的起付線，不少病人因為開銷達不到而無法住院，即便住了，也無法住太久。

　　投入則是最大的問題。WHO最新報告指出，在結核病預防和治療方面，2016年，低收入和中等收入國家的投入比目標的92億美元缺少近23億美元。此外，每年至少還需要另外的12億美元來加快開發(fā)新疫苗、診斷制劑和藥物。

　　中國也不例外。過去，國內結核病防控大量依賴國際合作項目的資金支持，但近年來，因為中國經濟發(fā)展較好，援助項目逐漸減少，并于2013年陸續(xù)終止。因此各級財政，特別是市縣一級都需要加大投入才能持續(xù)。“但近十年，中國整個公共衛(wèi)生的投入和重視都在下滑。”一位不愿透露姓名的國際組織中國代表處官員說，SARS之后，公共衛(wèi)生體系得到極大加強，但穩(wěn)定后，各地的投入在減少。

　　桓世彤說，2013年世衛(wèi)組織、世界銀行和蓋茨基金會協助衛(wèi)計委對中國結核病防治工作開展了聯合評估，評估報告建議，在結核病特別是耐多藥結核病的直接醫(yī)療費用實現由醫(yī)療保險負擔90%以上的基礎上，中國結核病防治專項經費如果能夠方面達到人均投入2元(中央政府和地方政府各自分攤1元)，就能做得好。這看起來是一個很小的數字，但在目前中央結核病專項經費人均投入約0.5元的情況下增加并不容易。

　　相比之下，其他金磚國家都加強了對結核病控制的政府承諾力度，印度新的結核病規(guī)劃中，中央政府承諾每年投入的人均防治經費達到1.5元人民幣以上，而南非則提高到人均80南特，約40元人民幣。

　　《2017年全球結核病報告》發(fā)布會上，WHO總干事譚德塞博士略帶遺憾地說：“雖然全球都致力于終止結核病，但行動和投資與政治言論不相適應，因此我們需要一個強有力的全球性、多部門合作方案”。

　　結核病疫情已經引起全球關注，并即將迎來兩個極好的機會。2017年11月16日至17日，WHO將在莫斯科首次舉行“終止結核病全球部長級會議”。2018年9月，聯合國大會期間將進行結核病的主題討論，尋求國家元首的承諾。這將是聯大史上第5次以公共衛(wèi)生為主題的會議，前四次分別是艾滋病、細菌耐藥、非傳染性慢性病和埃博拉。

　　據世衛(wèi)組織介紹，俄羅斯會議將簽署一份部長級宣言，包括多部門問責制在內的多項承諾，及通往2030年可持續(xù)發(fā)展目標進程中的各項階段性目標。這將為他們在2018年聯合國大會結核病專題會議上，尋求國家元首的承諾提供依據。

　　各國終于意識到，“終止結核病流行必須要衛(wèi)生以外的部門采取行動了”。

　　即將舉行的俄羅斯會議可略見一斑，會議邀請對象包括各國衛(wèi)生部長以及財政、社會發(fā)展和司法等部部長，尤其包括來自結核病和耐多藥結核病負擔最高的40個國家的部長。蓋茨基金會相關人員表示，中國國家衛(wèi)計委主任李斌已確定出席。

　　湯勝藍依然充滿憂慮，他認為不太可能在2030年終止結核病流行，而就中國來說，“如果單單衛(wèi)生部長參加，是不太抱有希望的。中國的結核病防控投入還很不足，需要多部門合力。”

　　徐州導醫(yī)熱線：0516-85707122

　　（本文首發(fā)于2017年11月16日《南方周末》）
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