全程導醫網 徐州衛生信息：為貫徹落實《江蘇省結核病分級診療綜合防治服務模式實施方案》、《徐州市衛生計生委關于建立分級診療綜合防治服務模式進一步加強結核病防治工作的通知》（徐衛疾控〔2016〕16號）精神，探索建立結核病分級診療綜合防治服務模式，特制定本方案。
一、完善結核病分級診療制度
各地疾病預防控制機構、定點醫院、非定點醫院和基層醫療衛生機構要進一步明確職責分工，各司其職、各負其責，加強工作環節的有效銜接和密切配合，規范患者轉診流程，建立完善結核病分級診療制度。
（一）規范患者歸口診治
1．各地非結核病定點醫院和基層醫療衛生機構向結核病診治定點醫院轉診（包括主城區及銅山區非結核病定點醫院和基層醫療衛生機構向市傳染病院轉診）標準：
（1）對于初診篩查發現有結核病可疑癥狀或胸部X線有異常陰影的疑似肺結核患者，要轉診至當地結核病診治定點醫院進行診斷，并確定治療方案；
（2）基層醫療衛生機構在對已確診患者治療管理過程中，發現癥狀加重及危急情況、嚴重不良反應者也應及時轉診至當地結核病診治定點醫院作進一步治療。
2．縣級結核病診治定點醫院向徐州市傳染病醫院轉診標準：
（1）診斷困難，需要作進一步鑒別診斷者；
（2）疑為耐多藥肺結核，需要作進一步診斷和確定治療方案者；
（3）患者存在較重合并癥、并發癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療者；
（4）治療過程中出現較重不良反應，如肝腎功能損傷、聽力、視力損傷、精神神經癥狀等，需要進一步檢查和處理者；
（5）患者原有病情明顯加重，或需要手術治療者；
（6）其他處理困難的患者，如妊娠、HIV感染等。
（二）暢通向下轉診渠道
1．縣級結核病診治定點醫院向基層醫療衛生機構轉診（包括市傳染病院向主城區及銅山區基層醫療衛生機構轉診）標準：
（1）診斷明確、治療方案已確定的患者；
（2）患者不良反應得到糾正，無嚴重合并癥和并發癥，或合并癥和并發癥控制穩定，不影響抗結核治療者；
（3）患者病情及各項檢測指標穩定。
2．市傳染病醫院向縣級定點醫院轉診標準：
（1）疑難、重癥患者經治療后，病情平穩，需繼續治療者；
（2）耐多藥患者經住院治療后，病情平穩，可以出院進行抗結核治療者；
（3）患者不良反應得到糾正，無嚴重合并癥和并發癥，或合并癥和并發癥控制穩定，不影響抗結核治療者；
（4）轄區外的患者，診斷明確、治療方案確定，且無嚴重合并癥和并發癥的患者。
二、開展重點人群主動篩查
強化基層醫療衛生機構對因癥就診者、肺結核密切接觸者、65歲以上老人、糖尿病患者等高風險人群主動癥狀篩查，加大患者發現力度。
（一）基層醫療衛生機構因癥就診者
1．篩查對象：
慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。
2．篩查流程
村衛生室（或社區衛生服務站）將門診發現的上述肺結核可疑癥狀者推薦到鄉鎮衛生院（或社區衛生服務中心）接受癥狀篩查和胸部X線檢查。
（1）癥狀篩查和胸部X線檢查：由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）體檢醫生對可疑患者進行面對面詳細詢問，并拍攝胸部X光片。
（2）發放痰盒：對疑似肺結核患者，由痰標本收集人員為其發放2個痰盒、指導正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點醫院開展痰涂片檢查。
（二）病原學陽性肺結核患者的家庭密切接觸者篩查
1．篩查對象
病原學陽性（實驗室診斷結果為痰涂片陽性、或痰培養陽性、或分子生物學檢測陽性）肺結核患者的家庭密切接觸者。
2．篩查流程
（1）確定密切接觸者：定點醫院或基層醫療衛生機構醫生對所有新登記的病原學陽性肺結核患者進行面對面詢問調查，獲得其診斷前3個月內所接觸的全部人員的接觸時間等信息，判定密切接觸者。
（2）癥狀篩查和胸部X線檢查：在村衛生室（或社區衛生服務站）協助下，鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）醫生在1周內對密切接觸者進行入戶癥狀篩查，并將篩查結果填寫在密切接觸者登記表上。對于有肺結核可疑癥狀的密切接觸者，填寫推薦單，督促其帶推薦單前往鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）進行X光胸片檢查。對于年齡小于15歲的密切接觸者，告知其監護人陪同前往當地結核病診治定點醫院進行結核菌素皮內試驗。
（3）發放痰盒：對疑似肺結核患者，由痰標本收集人員為其發放2個痰盒、指導正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點醫院開展痰涂片檢查。
（三）65歲及以上老年人
結合國家基本公共衛生服務項目中的老年人體檢進行。
1．篩查對象
轄區內參加老年人體檢的65歲及以上居民。
2．篩查流程
對前來鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）接受體檢的所有65歲以上老年人開展癥狀篩查和胸部X線檢查。
（1）癥狀篩查和胸部X線檢查：由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）體檢醫生對老年人進行面對面詳細詢問，并拍攝胸部X光片。
（2）發放痰盒：對疑似肺結核患者，由痰標本收集人員為其發放2個痰盒、指導正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點醫院開展痰涂片檢查。
（四）糖尿病患者
結合國家基本公共衛生服務項目中的糖尿病患者健康管理服務進行。
1．篩查對象
已納入社區管理的糖尿病患者。
2．篩查方式和流程
（1）癥狀篩查和胸部X線檢查：由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）體檢醫生每季度對糖尿病患者進行面對面肺結核可疑癥狀詢問。對每位肺結核可疑癥狀者由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）拍攝胸部X光片。對糖尿病患者中的HIV/AIDS患者、既往患結核病、自報吸煙及飲酒、既往有粉塵職業史、體質指數（BMI）低于18.5等高危人群，在每年開展的4次季度隨訪中至少有1次進行胸部X線檢查。
（2）發放痰盒：對疑似肺結核患者，由痰標本收集人員為其發放2個痰盒、指導正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點醫院開展痰涂片檢查。
鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）X線檢查發現疑似肺結核患者，必須填寫傳染病報告卡、傳染病患者登記本和三聯轉診單，并在規定時限內進行網絡直報。同時對疑似患者開展轉診前的健康教育，督促患者到當地結核病診治定點醫院定診。在篩查過程中各單位要做好相關資料的登記工作。
三、推廣結核病新診斷技術
在開展痰涂片鏡檢和結核分枝桿菌分離培養的基礎上，縣級結核病診治定點醫院實驗室應用Xpert MTB新診斷技術，市傳染病院實驗室使用HAIN技術，開展快速分子耐藥性檢測。
（一）縣級應用Xpert MTB檢測
1．縣級結核病細菌學檢測流程
（1）痰涂片：所有到結核病診治定點醫院就診的肺結核可疑癥狀者，均應按照要求，采集3份合格痰標本進行痰涂片鏡檢。
（2）Xpert MTB檢測：活動性肺結核患者的痰標本均開展Xpert MTB檢測。
（3）痰培養：Xpert MTB陽性且利福平耐藥者，進一步開展分枝桿菌分離培養，在接到痰標本后的1周以內完成分枝桿菌分離培養。
2．市級結核菌耐藥性檢測流程
（1）病原學陽性標本的耐藥性檢測：痰涂片鏡檢陰性培養陽性物、Xpert MTB陽性且利福平耐藥的痰標本或培養物，按照高致病性病原微生物菌（毒）種運輸要求，將標本于1周內運送至徐州市傳染病醫院，市傳染病醫院于3日內進行HAIN或基因芯片檢測。
（2）傳統藥物敏感性試驗：市傳染病醫院診斷為利福平耐藥的患者，應繼續采用傳統藥物敏感性試驗，對其他藥物進行藥敏試驗。
（二）質量控制
市級實驗室和開展耐藥分子快速診斷的縣級實驗室每年都要參加省級參比實驗室組織的國家快速分子診斷質控和藥敏熟練度測試；市疾控中心實驗室每季度組織對各縣級實驗室和市傳染病醫院痰涂片檢查質控。
四、提高結核病患者保障水平
各地要制定普通肺結核和耐藥肺結核基本診療服務包，明確患者基本診療服務項目和服務標準。繼續落實結核病篩查和一線抗結核藥品等補助政策，鼓勵為肺結核患者提供治療期間的交通補助和營養補助。將貧困結核病患者納入醫療精準扶貧計劃和重特大疾病救助范圍，避免因發生災難性支出而因病致貧、返貧。積極創新肺結核醫療費用支付方式，建立以按病種付費為主，按人頭付費等復合型支付方式，建立監管機制，控制不合理費用。
五、強化結核病患者診療質控
各定點醫院要加強結核病學科建設，重點提高診療水平和防護能力，確保門診和住院條件符合感染控制要求。根據國家肺結核診斷標準、門診診療規范、臨床路徑、患者診療服務包等有關技術指南要求，科學規范診治，落實患者復查，確保完成全程治療。
各縣（市）、區衛生計生行政部門要完善結核病醫療質量管理工作機制，將結核病診治納入醫療質量控制體系，制定相關制度、規范和具體實施方案；建立結核病診療質量控制專家組，定期組織專家對結核病診療質量，包括患者登記報告、規范診療、首診及轉診、漏報情況、基層隨訪管理等情況進行評估，并將評估結果作為醫院績效考核的重要依據。探索開展對結核病定點醫院處方點評、抗結核藥品使用、輔助用藥等跟蹤監控制度，規范醫務人員診療行為。
六、創新結核病患者管理模式
結合區域人口健康信息平臺，逐步整合結核病信息管理系統，充分利用居民電子健康檔案和電子病例信息，實現結核病患者篩查、轉診追蹤、診斷治療、隨訪復查、服藥管理等全流程信息化管理。市及各縣（市、區）疾病預防控制中心要每年至少開展1次結核病漏報調查，重點針對肺結核疫情報告、患者的診治和全程管理等信息錄入的及時性、準確性和完整性等開展專項調查。充分利用電子藥盒、手機輔助管理等移動互聯網技術開展患者隨訪管理，提高治療依從性及全程治療管理率，減少耐藥發生。
有條件的地區探索傳染性肺結核患者住院治療，待痰菌陰轉后再出院。因地制宜選擇耐多藥肺結核患者社區治療點，對在耐多藥定點醫院治療后病情平穩但仍具有傳染性的患者繼續進行住院治療。探索開展艾滋病病毒感染者和病人、5歲及以下兒童涂陽肺結核患者密切接觸者、中小學生中結核菌素試驗強陽性者的預防性治療服務。
七、加強組織領導與督查評估
市衛生計生委指定市疾控中心牽頭制定全市結核病分級診療綜合防治服務模式實施細則，負責指導各地制訂工作方案和年度計劃，組建包括結核病防控、診療、實驗室檢測、籌資和支付等領域的專家組，為各地提供技術支持與指導，開展技術培訓和質量控制，進行督導檢查。各縣（市）、區衛生計生部門要將此項工作納入疾病預防控制機構、醫療機構、基層醫療衛生機構的目標管理責任，建立由疾病預防控制、醫政醫管、基層衛生等部門參與的工作例會制度，研究制定相關政策措施，協調解決工作中的重點和難點問題，指導、督促、檢查各項工作。疾病預防控制機構要會同定點醫院，做好日常工作管理，制定年度計劃、工作方案，落實各項具體防治工作，及時搜集、總結上報信息和典型事例，按照規定上報工作報表。
中央和省、市級財政結核病防治專項經費支持結核病防治工作的開展，各縣（市）、區要積極爭取當地財政增加投入，以保障各項防治措施有效落實。基層醫療衛生機構開展相關工作由基本公共衛生服務項目資金予以保障。同時，加強資金監管，提高使用效益。
各縣（市）、區要按季度上報工作信息。2017年1月至2018年9月，請各地于每季度第1個月的6日前將上季度工作進展情況報市疾病預防控制中心。各縣（市）、區衛生計生委每季度組織1次督導檢查，重點對分級診療、保障政策開發落實、患者登記報告、診療服務質量、新診斷技術應用等情況進行督導評估，并將結果上報市衛生計生委。市衛生計生委將每季度組織專家開展督導和指導，確保各項工作順利推進并取得實效。
徐州導醫熱線：0516-85707122
