全程導醫網 徐州健康信息：為貫徹落實習近平總書記視察江蘇時重要講話精神，全面深化醫藥衛生體制改革，建設現代醫療衛生體系，推動醫療衛生資源下沉，構建科學有序就診秩序，緩解看病就醫矛盾，努力讓人民群眾享有更高水平的醫療衛生服務，根據江蘇省醫改領導小組《關于推進分級診療制度建設的實施意見》(蘇醫改發〔2015〕4號)，徐州市組織制定了《方案》，請結合實際認真貫徹落實。
一、總體要求
堅持以人為本、方便群眾，堅持醫療衛生事業的公益性質，堅持“三醫聯動”，以滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求為目標，以深化改革為動力，加強政策支持，完善運行機制，強化保障措施，健全體系、調整結構、優化布局、落實功能、分工協作、提升能力，合理配置利用醫療衛生資源，引導人民群眾分級診療，逐步建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。2015年推開分級診療制度建設工作;2017年全市分級診療制度建設取得突破性進展，力爭使縣域內就診率提高到90%左右;各地基層醫療衛生機構門診及住院服務量占比顯著提高，全市基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達60%以上。
二、主要工作任務
(一)提升基層醫療衛生機構醫療服務能力
1、加強城鄉基層機構建設。加強城鄉基層醫療衛生機構標準化、規范化、信息化建設，為基層首診、雙向轉診創造條件。各級財政加大投入，支持基層醫療衛生機構(含提供基本醫療衛生服務的社會辦基層醫療衛生機構)基礎設施建設和設備裝備。在全面達到國家基本標準的基礎上，2017年，85%的鄉鎮衛生院、村衛生室達到省定標準，50%以上鄉鎮衛生院、10%左右的村衛生室分別達到省級示范鄉鎮衛生院、村衛生室標準;85%的社區衛生服務中心達到省定標準。
2、加強基層人才培養。通過定向培養、在職教育、務實進修、規范化培訓等多種途徑，為基層培養一批能承擔常見病、多發病診治及下轉患者接續醫療、康復醫療的專業醫護人員，全面提高基層醫療機構醫務人員隊伍素質。通過5年左右的努力，使城鄉每萬居民有3名以上的全科醫生，每個村衛生室至少配備1名執業(助理)醫師。鼓勵醫師優先到基層醫療衛生機構多點執業，使群眾就近享受到較高水平醫療服務。建立符合行業特點的人事薪酬制度，適當提高基層醫療衛生事業單位人員工資收入水平，加大獎勵性績效工資占比，收入分配重點向關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的工作人員傾斜，合理拉開收入差距，真正體現多勞多得、優績優酬。探索建立城市三級醫院、縣級醫院新進人員在完成住院醫師規范化培訓后到基層醫療衛生機構工作制度。通過制定優惠政策措施，暢通城市三級醫院、縣級醫院與基層醫療衛生機構醫務人員雙向流通渠道。有條件的地區實行區域內編制總量管理，統籌調劑使用。
3、強化基層醫療衛生機構醫療服務功能。提升鄉鎮衛生院急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩等醫療服務能力。繼續開展鄉鎮衛生院創建二級綜合醫院服務能力建設，組織實施鄉鎮衛生院特色科室建設計劃，對省每年遴選出的城鄉基層一級醫療衛生機構(含社會辦基層一級醫療衛生機構)特色臨床科室重點支持，努力提升基層醫療服務能力。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心積極創造條件，開展與其功能定位相適應的醫療衛生服務，不斷提高服務質量。不斷加強基層醫療衛生機構中醫藥服務能力建設，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。到2017年，提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室占同類機構之比分別為95%、95%、90%、90%;基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例達30%以上。
4、加強縣級醫院服務能力建設。全面實施并積極推進縣級醫院標準化、規范化、信息化建設。貫徹落實省有關吸引人才的優惠政策，吸引高層次人才到縣級醫院就業。按照省統一部署組織實施縣級醫院骨干醫師培訓計劃，培養一批技術骨干和科室帶頭人。加強縣域醫院臨床專科建設，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業及急診急救、重癥醫學、血液凈化、兒科、傳染病、精神病等臨床專科建設，對省從每所縣域醫院(包括人民醫院、中醫院、非營利性非公立醫院)各遴選的5個左右專科重點扶持。具備能力的縣級醫院，在保障安全的前提下，可按照有關醫療技術管理規范要求開展相應的醫療技術項目。
5、深化城鄉醫療機構對口支援工作。落實三級公立醫院公益責任和功能定位，重點提升疑難復雜疾病診治能力和危急重癥救治能力;三級中醫院應積極引進現代科學技術并與中醫藥技術相結合，提高急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療水平。三級公立醫院要充分發揮區域輻射和帶動作用，推動優質資源和人才下沉。繼續組織實施城市醫院醫務人員晉升職稱前到城鄉基層醫療衛生機構工作的制度。深化對口支援幫扶，以技術、管理、服務為重點，拓展對口支援內容，向下輪派醫務人員和管理人員，增強對口支援的針對性、實效性和可持續性。實施鄉鎮基層醫療衛生機構醫師到上級醫院務實進修計劃。2017年，全部鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心與二、三級醫院建立穩定的技術幫扶和分工協作關系。
(二)完善醫療衛生服務體系
1、優化醫療服務體系結構。認真實施《全國醫療衛生體系規劃綱要(2015-2020年)》，強化醫療資源規劃與配置，強化區域衛生規劃和醫療機構設置規劃在醫療資源配置方面的引導和約束作用，構建布局合理、規模適宜、結構優化、功能完善、分級分工、運行高效的醫療服務體系。按照有序發展增量、合理調整存量的原則，統籌城鄉醫療服務體系建設。完善城市社區衛生服務體系，合理設置社區衛生服務中心床位，增強常見病、多發病診療能力，并為亞急性患者和術后恢復期患者提供治療和護理服務。大力發展中醫醫院和兒童、精神、傳染等資源緊缺的醫療機構。完善接續性醫療服務體系，大力發展康復、護理、臨終關懷等慢性病長期照護機構，鼓勵城市二級醫院、非建制鄉鎮衛生院轉型為慢性病長期照護機構，為慢性病、老年病、晚期腫瘤患者等提供接續性醫療服務。基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病長期照護機構等協同服務，為慢性病、老年病等患者提供各類護理和家庭病床等服務。
2、大力加強專科人才建設力度。進一步加強全科醫學、婦產、兒科、精神病學、急救醫學、病理、康復醫學、康復治療師、助產、護理等相關緊缺專業人才引進和培養力度，使醫療衛生人才隊伍規模、結構與醫療機構床位規模相適應，與人民群眾日益增長的醫療服務需求相適應。
3、嚴格把控公立醫院的規模。合理確定公立醫院床位規模，嚴格控制不符合功能定位的公立醫院規模擴張。“十三五”期內，全市所有三級綜合醫院不得擴張單體規模。三級公立醫院要逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確病情穩定的慢性病等普通門診，促進普通門診向專科化方向發展，同時分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。原則上市域范圍內不再新增公立醫院床位、不再新建公立綜合醫院，為社會資本舉辦醫療機構留足空間。
(三)加快探索建立基層首診制度
1、引導群眾基層首診。以基本醫療保障制度為依托，以醫療服務價格為杠桿，以契約式服務為基礎，以提高基層醫療衛生機構首診率為抓手，通過多種途徑引導和支持患者首先到基層醫療衛生機構就診，逐步建立城鄉居民基層首診制度。有條件的地區可試行基本醫保對象基層首診制度，適度下調非基層首診的報銷比例。2015年，云龍區和邳州市開展基層首診試點，同時50%的地區基本建成婦幼健康基層首診制度。2017年基本建立基層首診制度。
2、開展高血壓病、糖尿病分級診療試點改革。選擇云龍區作為開展高血壓病、糖尿病分級診療試點改革地區。以慢性病為突破口，選擇高血壓、糖尿病兩類最常見的慢性病先行先試，充分發揮社區醫療機構在慢性病防治、健康管理中的作用，以互聯網+醫療的“專網管理”服務模式，借鑒社區家庭醫生契約式服務機制，探索建立層級分明、上下聯動、運轉有效的連續、綜合、全程和個性化的慢性病防治和健康管理的新型模式。
3、加快建立多形式契約服務關系。推進城市社區契約服務，以個人或家庭為單位，與社區服務機構或家庭醫生簽訂契約服務協議，明確服務內容、服務方式、收費方式等要約。鼓勵二級以上醫院醫師通過到基層多點執業作為家庭醫生與城鄉居民建立契約服務關系。重點推進老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者、殘疾人等重點人群的簽約工作，提高簽約服務率。對簽約對象要加強健康全過程管理，增進社區醫生與居民貼近度，為轄區居民提供主動服務、連續服務、綜合服務。簽約服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民分擔，具體標準和保障范圍由各地根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構、服務內容、醫保基金和居民經濟承受能力，以及基本公共衛生服務經費承受能力等因素確定。2015年80%的社區衛生服務中心實施家庭醫生制度;到2017年，90%以上的社區衛生服務中心實施家庭醫生制度和社區綜合健康管理，城市全科醫生簽約服務覆蓋率≥30%;城市高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率達40%以上。全面推進鄉鎮健康團隊服務和鄉村醫生個性化簽約服務，以服務農村重點人群為導向，依托鄉村醫生個性化簽約服務，進一步拓展服務補償渠道，促進可持續發展。2015年，所有政府辦衛生院開展團隊服務，優化團隊成員結構，提高服務質量和水平;力爭鄉村醫生個性化簽約服務試點覆蓋各縣(市)、銅山區、賈汪區。到2017年，各縣(市)、銅山區、賈汪區全面建立鄉村醫生簽約服務制度。
(四)建立健全雙向轉診制度
1、推動城鄉醫療資源縱向整合。根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》等規定，進一步明確城鄉基層醫療衛生機構、接續性醫療服務機構、二級醫院、三級醫院等各級各類醫療機構功能和任務。在此基礎上，各地根據政府主導、尊重歷史、自愿組合、方便群眾的原則，以區域協同(或分片包干)的分工協作機制為基本思路，整體設計、統籌規劃，研究制定組建醫療資源縱向聯合體或醫療集團方案，探索實施縣鄉村醫療服務體系一體化改革試點，建立上下聯動、分工協作機制。明確龍頭醫院與城鄉基層醫療衛生機構區域性協作關系，形成基層醫療衛生機構和醫院的利益共同體，推動醫療資源縱向流動。明確縱向醫療聯合體、醫療集團內各醫療機構職責任務，分工協作，積極推進急慢分治。鼓勵非公立醫療機構參與醫療資源縱向聯合體、醫療集團建設。到2017年，實現上下聯動、分工協作機制全覆蓋。
2、有序建立雙向轉診關系。按照科學就醫、方便群眾、提高效率的原則，逐步建立健全科學合理有序的雙向轉診制度。依托各類醫療保障制度，充分利用縱向醫療聯合體、醫療集團等分工協作機制模式，明確分工協作機制內各醫療機構間責權利關系，簽訂雙向轉診協議，形成長期穩定的利益關系。雙向轉診的重點是在按規定上轉患者的同時，促進上級醫院盡可能將恢復期(康復期)患者下轉。各地在探索基層首診的過程中，必須確保醫療質量和醫療安全，對病情疑難、復雜、危重患者，經基層醫療衛生機構首診后及時向二級以上醫院轉診。
3、完善雙向轉診的保障條件。明確雙向轉診關系的上下級醫院之間要密切配合，將雙向轉診落到實處。上級醫院要為基層醫療衛生機構、縣級醫院提供一定比例的專家、專科門診等預約轉診號源，提供預約轉診掛號服務，并逐步擴大基層預約轉診的門診比例。基層轉診或預約掛號的患者，上級醫院應免掛號手續，并優先安排專家門診、優先安排檢查檢驗、優先安排住院等;對下轉患者，上級醫院應提供患者在院期間的診治信息和后續治療方案。加強對上級醫院雙向轉診協議履行、下轉病人情況和對基層上轉患者的監管考核，嚴防“空轉”現象發生。要進一步完善基本藥物制度，基層醫療機構藥品配備要滿足常見病、慢性病等患者用藥需要，適應專科、專病患者和康復期(恢復期)患者下轉需求，為基層就診、轉至基層治療患者提供必要的藥品供應保障。
(五)推進醫保支付制度和醫療服務價格改革
1、建立有利于分級診療的價格機制。完善醫療服務價格體系，激勵引導醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構。有效發揮價格杠桿作用，調整基層醫療衛生機構服務項目價格，調動基層醫務人員積極性。配合醫師多點執業制度的實施，建立與之相適應的基層醫療衛生機構醫療服務價格體系，適度提高其在基層醫療衛生機構多點執業診察、手術等醫療服務價格。利用價格政策促進遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷的發展。按照醫院不同等級，合理確定慢性病治療、康復和護理醫療服務價格梯度，有效引導患者基層就診和優勢資源下沉。
2、加快完善各項基本醫保支付政策。發揮基本醫療保險對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的控制作用。進一步完善醫保門診統籌等相關政策，引導基本醫保參保對象到基層首診，促進患者有序就醫。實施差別化的醫保報銷比例和起付線政策，在政策上向基層醫療機構傾斜。研究制定雙向轉診住院起付線累積計算政策，引導參保、參合人員充分利用基層醫療衛生服務在基層首診、向基層轉診。將基層醫療衛生機構轉診率納入醫保結算考核范圍，使轉診率控制在合理水平。
3、推進醫保支付方式改革。進一步完善醫保付費總額控制，積極推行按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等支付方式改革，進一步完善不同級別醫療機構醫保差異化支付政策。以推進日間手術按病種付費為切入點，推進分級診療制度實施，鼓勵和引導三級醫院收治急危重癥和疑難復雜疾病患者。
(六)發揮信息化對建立分級診療制度的支撐作用
加快組織實施人口健康信息化三年行動計劃，以遠程醫療信息系統建設和居民健康檔案、電子病歷務實應用以及分級診療信息管理為重點，充分利用信息化手段支撐分級診療制度建設。加快推進遠程醫療系統建設，用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。上級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地區和醫院積極探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，實現公立醫院與基層醫療衛生機構之間互聯互通。2015年，市、縣建立區域遠程影像、病理、檢查檢驗等會診系統，以縣域為單位實現遠程醫療服務全覆蓋。2017年分級診療信息管理系統覆蓋全部二、三級醫院和80%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。加快推進市、縣基本醫療保險系統、新型農村合作醫療管理系統全省聯網，逐步實現異地雙向轉診患者跨市即時結報，與雙向轉診醫療機構及時結算，為轉診患者提供方便，調動醫療機構積極性。
三、加大推進力度
(一)加強組織領導
各地醫改領導小組要從戰略和全局的高度充分認識開展分級診療工作的重要性和緊迫性，把加快建立分級診療制度放在突出位置，作為醫藥衛生體制改革的重要任務，納入醫改工作的總體安排，切實加強組織領導，加強頂層設計，研究制定切實可行的實施方案，縝密謀劃、創新舉措，全力推進，確保實效。新沂市要率先研究制定出臺本地區分級診療制度建設的政策文件，積極先行開展試點;2015年底各地要推開分級診療制度建設工作。
(二)形成部門合力
各相關部門要明確職責、落實責任、密切配合、齊心協力，共同推動分級診療制度建設。衛生計生部門要發揮牽頭作用，加快完善醫療服務體系，加大衛生人才隊伍建設力度，提升醫療服務能力，完善新型農村合作醫療制度支付政策，完善基本藥物制度，研究制定分級診療制度的相關規范、標準和流程并加強監管，制定高血壓、糖尿病“專網管理”分級診療改革試點工作方案。編制管理部門在貫徹落實省公立醫院和城鄉基層醫療衛生機構的人員編制政策的基礎上，探索適合我市衛生事業發展新路子。發展改革部門要發揮規劃的引領作用，完善醫療衛生資源配置標準和區域衛生規劃，將分工協作工作納入相關規劃。財政部門要落實財政保障政策，完善財政對醫療衛生的投入政策，落實公立醫院和城鄉基層醫療衛生機構的財政投入補償政策。人力資源和社會保障部門要進一步完善醫保和人事政策，推進醫保支付方式改革，推進基本醫療保險聯網結算，改革醫療衛生事業單位人才招聘制度，推動建立符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度及職稱制度。物價部門要完善相關的醫療服務價格政策，加快推進醫藥價格改革，合理核定醫療服務價格，建立醫療服務價格動態調整機制。其他部門按照部門職責，積極配合做好分級診療制度建設的相關工作。
(三)加強宣傳引導
各地醫改領導小組要組織有關部門和單位，充分發揮報紙、廣播、電視等傳統媒體以及網絡、微信等新媒體作用，對分級診療相關制度政策進行深入解讀，合理引導社會預期，及時回應社會關切，轉變群眾就醫習慣，合理引導患者基層首診，爭取社會各界和人民群眾的理解、支持和配合，為分級診療制度建設營造良好的輿論氛圍和社會環境。各級衛生計生部門要教育動員各級各類醫院和廣大醫務人員統一思想、凝聚共識，主動積極地參與分級治療制度建設;要組織開展有針對性的培訓活動，使醫療機構和醫務人員熟練掌握分級診療相關制度規定和標準規范。
(四)嚴格督導考核
市醫改辦會同市有關部門把分級診療制度建設成效作為醫改督導考核內容，加大對各地政府、相關部門的督查、考核工作力度。市有關部門按照職責分工，加強指導，督促各地各單位積極推進工作，及時幫助解決工作中實際困難。各地及市有關部門要以各級醫療機構轉診率、有效規范轉診、平均住院日、人均醫療費用、群眾滿意度等為主要指標，建立分級診療考核評價指標體系和考核評估制度，并將考評結果作為對公立醫院和基層醫療衛生機構績效評價的依據之一，嚴格獎懲，健全激勵約束機制，有力推進分級診療制度實施。將督導考核與調查研究有機結合，不斷完善政策措施和工作方案，發現和總結好的做法、經驗，及時加以推廣，促進分級診療制度建設持續健康發展。
徐州健康熱線：0516-85707122
